郭淑女，谢卫勇，张坤尧，王克列，刘铭波，李木卫，张子清（.遵义医学院珠海校区，广东 珠海 59090；.深圳市龙岗区骨科医院，广东 深圳 586）

第三趾甲瓣修饰性再造手指指尖缺损

郭淑女1，谢卫勇2，张坤尧1，王克列2，刘铭波2，李木卫2，张子清2
（1.遵义医学院珠海校区，广东 珠海 519090；2.深圳市龙岗区骨科医院，广东 深圳 518116）

目的 探讨应用吻合血管的第三趾甲瓣修饰性再造指尖的方法及临床效果。方法 2008年1月至2016年3月,以第三趾甲瓣修复3例示指、10例中指、2例环指、1例小指指尖缺损。供区予直接缝合修复。 结果 术后再造指体全部成活，随访时间6~ 36个月, 16例患指指甲生长平整、光滑，外形饱满, 精细动作完成好，均未行二期手术。供区修复好，穿鞋、负重、行走等均正常。 结论 对于第二趾趾端膨大颈宽的指尖缺损患者，可以应用游离移植第三趾甲瓣修饰性再造手指指尖缺损, 临床效果佳。

第三趾甲瓣；指尖缺损；再造；显微手术

各种创伤引起的指尖缺损常见，目前治疗以移植再造手指为主，采取的供区以第一趾[1-3]和第二趾为主[4,5]，术后再造指体功能、外形好，但由于足部第一、二趾在足部功能的重要支撑作用，往往供区牺牲较大。临床中常见不少患者由于第二趾端宽、颈部窄明显，和手指外形相差较大，选用第二趾为供区，术后再造指体外形出现驼颈槌状畸形[6]，影响手部的精细功能，患者对疗效不满意。2008年1月至2016年3月,我们以第三趾甲瓣游离移植修复3例示指、10例中指、2例环指、1例小指指尖缺损，获得良好功能和外形，临床疗效理想。

1 资 料 和 方 法

1.1 一般资料

本组16例16指, 男6例,女10例,年龄16～39岁,平均27岁。包括示指3例，中指10例，环指2例，小指1例。缺损原因均为外伤性，损伤范围手指末节甲床中断以远复合组织缺损，不伴有远指尖关节及肌腱损伤。全部病例均为急诊清创,亚急诊第三趾甲瓣游离移植修复缺损。

1.2 手术方法

所有病例均采用臂丛神经阻滞联合连续硬脊膜外麻醉。创面予以彻底的清创,设计“鱼嘴”样切口，分离并标记两侧血管及固有神经。根据手部缺损，于供区设计切口，从趾背侧切开皮肤，钝性分离第三趾背静脉，分离至足够长度后，保留较粗的静脉予以切断。切开跖侧皮肤，解剖两侧血管神经束，切开趾甲瓣远端及两侧缘，紧贴末节趾骨膜分离出趾甲瓣，切取时关键注意分离皮下组织和保护好动静脉和神经，注意根据受区调整血管蒂和吻合血管的方向。根据再造指体长度需求，趾骨进行不同处理，于显微镜下分别吻合趾－指动、静脉、神经，动静脉吻合比例为1:2。供区处理为缩短部分趾骨后予以直接缝合。术后予以常规抗感染、抗凝、抗痉挛等治疗，密切观察趾甲瓣血运，均未发生动静脉危象。

2 结 果

所有再造指体术后全部存活, 获6～36个月随访，平均12月。经临床观察，16例指甲均生长正常，持、捏等精细动作完成好，感觉良好，依据中华医学院手外科学会拇、手指再造功能评定试用标准评定[7]，16指均达优。足部供区恢复好，行走及步态均无影响。

3 经典病例

患者，男，27岁，以“左中指刀割伤致缺损1小时”入院，专科检查：左中指末节自甲中段以远复合组织横行缺损，指骨背侧外露。予亚急诊行游离移植左侧第三趾甲瓣修复缺损。手术及术后恢复顺利，随访8月，患指甲体生长平整，无甲畸形，感觉良好，伸指、对指等精细动作完成正常，足部行走及负重功能正常（图A－D）。

4 讨 论

随着生活水平提高，日常生活工作中如弹琴、操作键盘等精细活动对手的完整性、灵活性和美观有着越来越高的要求，尤其示、中指指尖缺损，将很大程度上影响手部精细功能的发挥[8]。既往传统的手术方式如残端修整、“V—Y”皮瓣推移整形术[9]、局部带蒂皮瓣[10]及游离皮瓣移植[11]等处理方式往往都难以满足患者对外形，对其进行修饰性再造和修复在临床也越来越受重视[12,13]。第二趾移植再造手指目前在临床上广泛应用，术后疗效显著，但对于部分第二趾端膨大、颈部窄或近趾间关节偏斜较大的指尖缺损患者[6,14]，采用此术式无法满足再造后外观、功能的要求，常需二期整形手术，而采用趾端粗细适中的第三趾，既可以达到再造指体长度的要求，外观更接近于正常手指，更有利于精细功能的发挥，同时对供区足部的日常生活活动如穿鞋、行走等影响更小甚至无影响[15]。此外，选用第三趾趾甲瓣转移和第二趾的应用解剖类似[16]，该术式操作和第二趾甲瓣移植相似，并不增加手术的难度，且术后不需二期手术进行趾腹整形，值得推广应用于临床。

图A 左中指指尖缺损和游离的第三趾甲瓣。图B 供区术前设计。图C、D 术后8月，手指外观、功能好。

术中注意事项如下:（1）供区设计切口时，宜采用“鱼嘴”形切口，由于足趾和手指的粗细、外形不一致，采用矢状切口可能出现再造指体上细下粗，影响外观和功能。（2）由于趾甲瓣移植再造指尖，为去趾骨的小型组织块，不必使用克氏针进行指体固定，这样利于术后功能早期锻炼，另外供区可予以缩短部分趾骨后直接缝合，手术操作简单。（3）在切甲瓣移植时,皮下隧道应宽敞，转折点两侧及狭窄部皮肤作充分游离，以减少蒂部张力，防止对通过的血管蒂造成压迫。（4）移植吻合动、静脉血管时，解剖时注意避免血管损伤，血管蒂游离不宜过长、过宽，避免翻转时张力过高，影响回流, 根据切口情况随时调整位置及缝合的松紧度，防治动、静脉危象发生。

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Aesthetical third toenail flap for fingertip reconstruction

GUO Shunv1, XIE Weiyong2, WANG Kelie2, LIU M ingbo2, LI Muw ei2, ZHANG Kunyao2, ZHANG Ziqing2.

（1 Zhuhai Campus of Zunyi Medical University，Guangdong Province Zhuhai 519090,China; 2 Longgang Orthopedics Hospital of Shenzhen, Guangdong Province Shenzhen 518116,China.）

Ob jective To introduce the surgical techniques and clinical results of transfer the third toenail fl ap to cover the defect of fingertip. M ethod s From January 2008 to March 2016, the third toenail flaps were harvested to reconstruct fingertip defect, including 3 cases in the index finger, 10 cases in the m iddle finger, 2 cases in ring finger and 1 case in the little finger. The donor sites were direct closure. The follow-ups lasted from 6 months to 36 months.Resu lts A ll cases survive aesthetically and functionally. There is no signifi cant morbidity at the donor site and no com plaint about walking.Conclusions The third toenail fl ap is an excellent operation to reconstruct the fingertip w ith excellent function and appearance result.

Third toenail flap; Fingertip defect; Reconstruction; Microsurgery.

张子清(1961-)，男，研究生导师，主任医师，主要从事手、显微外科方面研究.