张绍龙

肱骨近端锁定钢板治疗对老年肱骨近端骨折患者Neer肩关节评分及术后并发症的影响

张绍龙

目的 探讨肱骨近端锁定钢板治疗对老年肱骨近端骨折患者Neer肩关节评分及术后并发症的影响。方法 将70例老年肱骨近端骨折作为实验对象，随机分成观察组与对照组，各35例，对照组患者使用普通钢板治疗，观察组患者使用锁定钢板进行治疗，对2组患者进行为期1年的随访。记录比较2组患者手术治疗后的Neer肩关节评分及术后并发症出现情况。结果 观察组患者手术时间（95.3±21.5）min、骨折愈合时间（61.2±26.3）d显著短于对照组手术时间（126.3±31.7）min、骨折愈合时间（91.6±24.8）d（P＜0.05），观察组患者术中出血量（145.3±25.6）mL显著少于对照组（197.2±34.1）mL（P＜0.05），观察组患者手术满意度（88.6%）显著高于对照组（74.3%）（P＜0.05）。观察组患者手术后1个月、3个月Neer肩关节评分显著高于对照组，仅在手术后1年，2组患者的Neer肩关节评分差异无统计学意义；对照组患者术后有2例肱骨头缺血性坏死，3例疼痛，观察组患者术后有2例疼痛，没有出现肱骨头缺血性坏死病症。结论 肱骨近端锁定钢板治疗对老年肱骨近端骨折具有更好的效果，具有创伤小、内固定坚强及并发症出现几率小的优点，值得使用与推广。

老年肱骨近端骨折；锁定钢板；Neer肩关节评分；并发症

肱骨近端骨折是一种常见的骨折类型，它指的是大结节基底部部位以上的骨折，我国近几年来，老年人肱骨近端骨折呈现出逐年增长趋势，严重影响了老年人的生活质量[1]。80%～85%肱骨近端鼓着属于轻度移位骨折，一般不需要采取手术治疗，Neer分型II级以上患者，骨折复杂，保守治疗效果不佳，还需要实施手术治疗。治疗肱骨近端骨折不仅强调上肢功能恢复，对骨折断端对位、对线良好都有严格要求，这种疾病治疗方法较多，但是对患者来说最好还是选用那些伤害小、内固定稳定手术装置。本文重点探讨锁定钢板治疗效果，这种治疗方法取得了较好效果，详细情况如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院于2012年3月～2014年3月收治老年肱骨近端骨折患者70例作为实验对象，年龄60～79岁，其中男50例，女20例，31例（44.3%）车祸伤，21例（30.0%）高空坠落伤，6例（8.6%）打架伤，12例（17.1%）其他。纳入标准：患者均在伤后2 h内住院，所有病例经过X线片或者是CT检查后，都显示出肱骨近端骨折有移位，都是闭合骨折。排除标准：不符合标准、凝血功能障碍患者。患者术前骨折Neer分型有：II型19例（27.2%）、III型35例（50.0%）、IV型16例（22.8%），观察组35例，男26例，女9例，年龄60～79岁，平均（66.3±5.6）岁，II型10例，III型18例，IV型7例；对照组患者男24例，女11例，年龄61～78岁，平均（65.3±5.1）岁，II型9例，III型17例，IV型9例，2组患者骨折Neer分型比较差异无统计学意义。另外，2组患者年龄、性别等资料比较差异无统计学意义，有可比性。

1.2 手术方法 患者均采取臂丛麻醉或者全身麻醉方式，均采取仰卧位，用布垫高患侧肩后。

观察组患者采用锁定钢板治疗方法，详细步骤如下：从患者关节外侧肩峰进行切一小口，将束肌沿着三角肌方向进行钝性劈开，劈开的力度不要过大以免损伤其腋神经，然后牵开三角肌向两侧，使肱骨近端及骨折处显露开来，跟随肩外展位牵引，采用撬拔及推压手法复位骨折块，使用松质骨螺钉或钢丝固定肱骨头部大结节及碎骨块。选取长度适当的肱骨近端锁定钢板，通过三角肌插入，在远侧皮肤上纵向做一切口将钢板远端显露出来，接着在肱骨头与钢板远端各自用1枚直径3.5 mm的皮质骨螺钉进行初步固定复位，接着用锁定螺钉固定经C臂机证实骨折复位良好处，而且还要在近端切口放引流管，将切口闭合。

对照组患者采用普通钢板治疗，在患者三角肌-胸大肌做1个斜形切口显露出骨折部位，进行骨折解剖复位，然后采用普通钢板固定解剖处，对于较为严重的骨质疏松患者来说，必要时可以使用人工骨或者是自体骨填充，等待患者肩关节活动没有障碍后，再放置引流管，将切口闭合。

术后3 d，2组患者均行三角巾悬吊治疗，术后2 d拔出引流管，行肩部肌肉功能锻炼，术后3 d型肩关节被动活动，术后1周增加活动幅度。术后2周拆线。术后1个月、3个月复查X线片。

1.3 观察指标 2组患者术后进行为期1年随访，记录比较2组患者术后1、3、12个月的Neer肩关节评分，统计患者出现并发症情况。

1.4 统计学方法 此次实验研究患者数据资料统计分析采用软件SPSS 15.0，计量资料采用“x±s”表示，组间比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术一般指标比较 观察组患者手术时间显著短于对照组（P＜0.05），观察组患者术中出血量显著少于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 2组患者手术一般指标比较（x±s）

2.2 2组患者术后Neer肩关节评分比较 2组患者均成功获得随访，随访时间1～1.6年，平均随访时间（1.2±0.3）年。观察组患者手术后1个月、3个月Neer肩关节评分显著高于对照组，仅在手术后1年，2组患者的Neer肩关节评分差异无统计学意义。见表2。

表2 2组患者术后Neer肩关节评分（分）

2.3 2组患者术后肩关节活动范围比较 术后2组患者肩关节活动上局、外旋、内旋等范围均差异均无统计学意义。见表3。

表3 术后2组患者肩关节活动范围比较（x±s）

2.4 手术效果满意度比较 观察组患者手术满意度显著高于对照组（P＜0.05）。见表4。

表4 2组患者手术效果满意度比较[n(%)]

2.5 2组患者术后并发症出现情况比较 对照组患者术后有2例肱骨头缺血性坏死，3例疼痛，并发症出现几率为14.29%（5/35）；观察组患者术后有2例疼痛，没有出现肱骨头缺血性坏死病症，并发症发生率为5.71%（2/35），观察组患者并发症发生率显著小于对照组（P＜0.05）。

3 讨论

肱骨近端骨折治疗方法有很多，当前观点认为稳定性骨折，可以积极使用保守治疗，但是如果存在移位、不稳定骨折，还需要积极采取手术治疗。临床治疗肱骨近端骨折方法较多，包括三叶草钢板、克氏针张力带等，都存在一定缺点，股东不高牢固，研究采用何种方法治疗减少手术创伤对患者治疗有重要现实意义。

老年肱骨近端骨折患者大多数都有骨质疏松，再加上本身血运能力相对较差，因此其承受手术的能力也是较弱的，治疗这种疾病时，最关键最重要的就是减少手术破坏、内固定要稳定[2]。以往选用的普通钢板创伤性大、内固定不稳定，患者术中出血量也较多，给患者带来较大痛苦，而且术后的并发症出现几率也较大，随着医疗技术发展，现在的锁钉钢板在这种疾病治疗中发挥了很好作用，也弥补了普通钢板的缺陷与不足[3]。肱骨头主要血供来自旋肱前动脉，骨折后，在治疗中，如果手术中过多剥离骨膜，或者是钢板与骨膜解除过紧，将会严重破坏股骨头血供，再加上老年患者本身代谢能力差，骨折愈合将会更加困难。采用普通钢板治疗中，普通钢板本身体积比较大，术后需要紧密贴近增加固定强度，另一方面还会剥夺骨膜，增加术后股骨头坏死几率。肱骨近端锁定钢板具有很好的角稳定性，骨折块固定时通过钢板和带锁螺钉来进行锁定，采用小切口有限暴露骨折端，不会对骨折软组织造成较大创伤，也没有采用大范围的骨膜剥离，在复位时采用牵引、撬拨等方式，将钢板固定在肌下骨膜，骨皮质间和钢板之间存在一定的空间，能够骨膜损伤，有助于患者骨折的愈合，对患者手术区的创伤小，操作也非常简单，患者术后出现并发症几率显著降低，这种手术方法下，对骨折块采用的是整体固定通过钢板与带锁螺钉锁定开展，这样会形成很好的交叉固定，具有较好锚合力及抗拔出力，防止螺钉出现松动及骨折的再次移位，具有牢靠的内固定效果[4]。锁定钢板设计缝合空，对于III型骨折以及IV型骨折复位和固定时，克氏针可以通过缝合孔实现临时固定，并能够与粉碎骨折缝合固定，在精确复位方面有极大地优势，而且能够降低操作难度。在术中，能够选择标准螺钉动力复位稳定固定。

不少学者在实验研究中认为，锁定钢板在应用中能够与螺钉连为一个整体，钢板、藕丁和骨质相对固定，根据骨面良性苏醒，解决松质骨的问题，对严重股骨近端骨折做稳定固定[5]。不少学者在研究中认为锁定干板特别适合老年骨质疏松患者，尤其是肱骨近端三、四部分骨折，锁定钢板是最佳内固定方式，治疗效果明显[6-7]。肩关节功能是评价治疗效果的重要方法，通过Neer肩关节功能评价能够观察肩关节功能恢复情况[8]，以往报道中，股骨近端骨折患者实施锁定钢板治疗满意度一般在92.8%，本组研究中同样能够看出锁定钢板治疗在提高患者满意度方面有很大优势，观察组患者手术满意度（88.6%）显著高于对照组（74.3%）（P＜0.05）。此次实验研究中，观察组患者就使用了肱骨近端锁定钢板治疗方法，取得了较好的治疗效果，观察组患者手术时间（95.3±21.5）min、骨折愈合时间（61.2±26.3）d显著短于对照组手术时间（126.3±31.7）min、骨折愈合时间（91.6±24.8）d（P＜0.05），观察组患者术中出血量（145.3±25.6）mL显著少于对照组（197.2±34.1）mL（P＜0.05）。观察组患者手术后1个月、3个月Neer肩关节评分显著高于对照组，仅在手术后1年，2组患者的Neer肩关节评分差异无统计学意义；而且观察组患者术后有2例疼痛，没有出现肱骨头缺血性坏死病症，并发症出现几率为5.71%（2/35），对照组患者术后有2例肱骨头缺血性坏死，3例疼痛，并发症出现几率为14.29%（5/35），观察组患者并发症出现几率显著小于对照组（P＜0.05）。肱骨头出现并发症发生率较高，以往研究指出并发症高达45%，包括感染、疼痛、肱骨头坏死等，无论何种内固定方法都可能引起肱骨头坏死。另外修复困难、骨质树洞、骨膜过度剥离等患者可能出现骨折愈合困难情况。术后患者出现感染一般是手术时间过长引起，术中软组织损伤较多，内固定覆盖不良。肩缝撞击一般是钢板位置过高引起，疼痛原因有很多，可能是因为关节内卡压软组织，也可能是因为螺钉穿过关节面[9-11]。

在肱骨近端锁定钢板治疗中，多应用于青年肱骨近端骨折患者，或者对术后肩关节功能要求较高的II、III、IV型肱骨近端骨折患者，老年骨质疏松II、III、IV患者同样可以采取锁定钢板治疗，其他手术治疗方法失败患者可以采取锁定钢板治疗。需要指出的是如果肱骨近端骨折患者伴随肱骨头纵向劈裂、拖尾、骨折粉碎手术等因素，最好实施人工肩关节置换术治疗，多认为重度骨质疏松合并肱骨头纵行劈裂考虑实施肩关节置换术。肱骨近端骨折实施锁定钢板治疗时需要注意以下几点问题：(1)锁定钢板应用中固定方式较多，最好采用经皮接骨板固定术治疗，将切口设定在近远端，减少手术引起的创伤，保证骨折端血运正常，可以选择三角肌胸大肌沟小切口，操作简单，复位也更加可靠，能够减少对股二头长头腱的摩擦，有助于后期肩关节功能的恢复，术后关闭手术切口时，最大程序修复被损伤的肩袖组织，关节囊充分包裹钢板，减少术后感染发生率。(2)在治疗中，正确使用锁定钢板导向器，保证接骨板与螺钉锁定准确，避免偏差，以免锁定装置失去优势。(3)老年患者多伴随骨质疏松情况，骨皮质薄，骨量少，可以采用双皮质固定方法增加固定强度，骨折两端采用螺钉固定，骨折复位存在困难时，可以采用克氏针辅助复位。(4)在手术操作中，需要谨慎操作，避免损伤患者腋神经，注意保护关节囊和撕裂肩袖。术中操作减量减少近端组织剥离，只要能够放置钢板和复位即可，术中注意保护肱骨近端血供，尤其是保护旋肱前后动脉，避免肱骨头缺血坏死。可以选择仰卧位或者沙滩椅位，垫高肩部，采用前侧入路方式，显露骨折部位，术中尽量减少对三头肌的伤害，可以尽量利用肩关节外展功能以及内旋功能，最大程度保证解剖连续性，如果螺钉置入困难，可以选择小切口置入，蹲星分离三角肌。(5)锁定钢板安放时需要注意将钢板放置在大结节订单下方，靠近结节间沟后方外侧。术中尽量在C型臂电视下监测，做到解剖复位。螺钉固定肱骨头时，不能穿过关节面，以免影响肩关节功能。(6)在手术操作中，需要合理使用影像学技手段，螺旋CT三维呈现骨折端各个立体影像，帮助了解骨折移位方向、塌陷面积、骨折线走向等，在操作中可以合理使用，指导手术操作。

综上所述，肱骨近端锁定钢板治疗对老年肱骨近端骨折具有更好的效果，具有创伤小、内固定坚强及并发症出现几率小的优点，值得使用与推广。

[1] 陈拓,滕立初,温科伟,等.锁定钢板与普通钢板治疗老年肱骨近端骨折疗效比较[J].临床骨科杂志,2012,15(2)：176-178.

[2] 王福荣,蒋守斌,胡春江,等.肱骨近端锁定钢板与三叶草钢板治疗老年肱骨近端骨折的疗效分析[J].局解手术学杂志, 2013,22(2)：190-191.

[3] 秦华平.普通钢板与锁定钢板治疗老年肱骨近端骨折对比观察[J].临床合理用药杂志,2014(16)：21-22.

[4] 王俊杰.肱骨近端锁定钢板治疗老年肱骨近端骨折的疗效及其影响因素[J].中华临床医师杂志（电子版）,2013(11)：5093-5096.

[5] Südkamp N,Bayer J,Hepp P,et al.Open reduction and internal fixation of proximal humeral fractures with use of the locking proximal humerus plate.Results of a prospective,multicenter,observational study[J].Journal of Bone & Joint Surgery,2010,92(11)：85-95.

[6] 李建明.采用肱骨近端锁定钢板治疗肱骨近端骨折临床分析[J].当代医学,2012,18(12)：118-119.

[7] 杨军,顾海伦,李建军,等.经三角肌入路MIPPO技术锁定钢板治疗肱骨近端骨折的疗效分析[A]//全国中西医结合骨伤科学术研讨会[C]. 2012：459-460.

[8] 曾勉东,谢景开,杨波,等.肱骨近端锁定加压钢板治疗肱骨近端骨折的疗效[J].中国矫形外科杂志,2013,21(4)：332-337.

[9] 刘杰,李少华,李振华,等.经皮微创新型锁定钢板治疗老年肱骨近端骨折的病例对照研究[J].中国骨伤,2013,26(1)：4-8.

[10] 刘军,鲁厚根,廖全明,等.肱骨近端锁定钢板固定与人工肱骨头置换术治疗老年复杂肱骨近端骨折的比较[J].广东医学, 2012,33(6)：842-844.

[11] Kralinger F,Blauth M,Goldhahn J,et al.The Influence of Local Bone Density on the Outcome of One Hundred and Fifty Proximal Humeral Fractures Treated with a Locking Plate[J].Journal of Bone & Joint Surgery,2014,96(12)：1026-1032.

Objective To analyze the effect of Lok children shoulder score and complications with Locking proximal humerus plate in Proximal humerus fractures in elderly patients,and provide reference for clinical treatment. Methods 70 patients with elderly proximal humerus fracturesin hospital were selected, patients were randomly divided into study group and control group, control group patients were taken trentment of ordinary steel treatment, study group patients were given locking plate. Two groups of patients for a period of 1 year follow-up. Neer shoulder score and complications recorded were compared after surgical treatment of the case occurred. Results Observation operative time (95.3±21.5)min, fracture healing time (61.2±26.3)d was significantly shorter than the control group operative time (126.3±31.7)min, fracture healing time (91.6±24.8)d (P ＜0.05), observation group blood loss (145.3±25.6)mL was significantly less than the control group (197.2±34.1)mL (P＜0.05), observation operative satisfaction (88.6%) was significantly higher than control group (74.3%) (P＜0.05). After the surgery group observed one month, three months Neer shoulder score was significantly higher, only one year after surgery, both groups of patients Neer shoulder score was no significant difference; Patients in the control group, 2 cases of humeral head avascular necrosis, three cases of pain, postoperative pain observation group 2 patients, there was no ischemic necrosis of the humeral head condition. Conclusion Locking proximal humerus plate for treatment of proximal humerus fractures in elderly have better results with less trauma, fixation and strong probability of the advantages of small complications, worth using and promotion.

Elderly proximal humerus fractures; Locking plate; Neer shoulder score; Complications

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.35.005

北京 100123 民航总医院 （张绍龙）