钟隆飞 李巧星 王伟录 王 勇 梁东彦

昆山市第一人民医院泌尿外科（昆山 215300）

影响前列腺增生伴逼尿肌收缩功能减退患者电切术后疗效的因素分析

钟隆飞 李巧星 王伟录 王 勇 梁东彦

昆山市第一人民医院泌尿外科（昆山 215300）

目的 探讨经尿道前列腺等离子电切术（transurethral plasmakinetic prostatectomy，TUPKP）治疗前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）伴逼尿肌收缩功能减退的疗效以及影响因素。方法 回顾性分析48例BPH伴逼尿肌收缩功能减退患者行TUPKP治疗的临床资料。36例患者成功拔除导尿管视为有效组，12例患者无法拔管视为无效组。比较有效组患者术前与术后3个月的最大尿流率（Qmax）、残余尿量、国际前列腺症状评分（IPSS）、生活质量指数评分（QoL），分析Qmax、残余尿量的改善与前列腺体积及逼尿肌收缩功能的相关性。收集两组患者的术前资料，对年龄、糖尿病史、IPSS、QoL、前列腺体积、残余尿量、逼尿肌收缩功能、膀胱出口梗阻程度行单因素分析，然后再行Logistic回归分析。结果 有效组术后3个月Qmax、残余尿量、IPSS、QoL均较术前改善，差异有统计学意义（P＜0.001）；Qmax、残余尿量的改善与前列腺体积及逼尿肌收缩功能正相关。单因素分析表明，前列腺体积、残余尿量、逼尿肌收缩功能、膀胱出口梗阻程度是影响患者术后疗效的重要因素；多因素分析表明，前列腺体积、残余尿量是其独立因素。结论 前列腺增生伴逼尿肌收缩功能减退患者行TUPKP可取得较好效果，但需慎重选择病例，前列腺体积、残余尿量是影响疗效的独立因素。

前列腺增生; 逼尿肌功能减退; 经尿道前列腺切除术

前列腺增生（BPH）伴逼尿肌收缩功能减退可加重排尿梗阻症状，引起慢性尿潴留，最终导致上尿路损害。对于此类患者，留置尿管是暂时解除梗阻的方法，但长期留置尿管易引起尿路感染，以及给患者生活带来极大不便。我们对本院2012年6月至2016年6月收治的48例BPH伴逼尿肌收缩功能减退的患者行经尿道前列腺等离子电切术（TUPKP）治疗，分析术后疗效，探讨影响疗效的相关因素。

资料与方法

一 、临床资料

本组患者48例，合并糖尿病20例，均行国际前列腺症状评分（IPSS）、生活质量指数评分（QoL），超声检查计算前列腺体积、残余尿量，或者通过导尿计算残余尿，尿流动力学检测最大尿流率（Qmax）、最大尿流率时逼尿肌压（PdetQmax）。

采用膀胱收缩指数（bladder contractility index，BCI）评价逼尿肌功能，BCI= PdetQmax+5Qmax，BCI＜100定义为逼尿肌收缩功能减退。膀胱出口梗阻指数（bladder outlet obstruction，BOOI）评价膀胱出口梗阻程度，BOOI=PdetQmax-2Qmax，BOOI≥40定义为膀胱出口梗阻[1-3]。

入组研究标准：年龄≥65岁；前列腺体积≥40mL；慢性尿潴留，残余尿量≥100mL，无法拔除导尿管；BCI＜100，BOOI≥40；正常行走，无会阴及双下肢感觉异常；排除神经源性膀胱；排除前列腺肿瘤；排除尿道狭窄；无手术绝对禁忌证。

所有患者均接受TUPKP治疗，术后10d左右拔除尿管。36例患者可自行排尿，B超测残余尿＜100mL视为治疗有效，为有效组，3个月后随访评估Qmax、残余尿量、IPSS、QoL；12例患者无法自行排尿或排尿滴沥，残余尿≥200mL，再次留置尿管，一个月内仍无法拔除，视为治疗无效，为无效组，其中5例患者长期留置导尿管，1例患者间歇清洁导尿，6例患者留置膀胱造瘘管。

二、统计学方法

结 果

一、有效组患者术前与术后资料比较

48例患者手术顺利，术后无严重并发症。有效组术后3个月Qmax（10.6±1.2）ml/s、残余尿量（65.1±16.8）mL、IPSS（12.9±2.5）分、QoL（2.5±0.7）分，与术前相比，差异有统计学意义（P＜0.001），见表1。

二、Qmax、残余尿量的改善与前列腺体积及逼尿肌收缩功能的相关性分析

有效组患者Qmax、残余尿量的改善与前列腺体积正相关（相关系数r =0.545，P=0.001；r =0.485，P=0.003），见表2。Qmax、残余尿量的改善同样与BCI正相关（r =0.411，P=0.013；r =0.462，P=0.005），见表3。

三、有效组与无效组患者术前因素比较

有效组与无效组患者在年龄、糖尿病、IPSS、QoL差异无统计学意义（P＞0.05），前列腺体积、残余尿量、BCI、BOOI差异有统计学意义（P＜0.01），见表4。

表1 有效组术前与术后资料比较

表2 Qmax和残余尿量的改善与前列腺体积的相关性

表3 Qmax和残余尿量的改善与BCI的相关性

表4 有效组与无效组术前因素比较

四、Logistic回归分析

对有效组与无效组患者术前有统计学意义的因素进行Logistic回归分析发现，前列腺体积（OR=0.855，P=0.045）、残余尿量（OR=1.033，P=0.042）是影响BPH伴逼尿肌收缩功能减退患者术后疗效的独立因素，见表5。

表5 影响BPH伴逼尿肌收缩功能减退术后疗效的多因素分析

讨 论

BPH导致尿道阻力增加，早期引起膀胱逼尿肌代偿性肥厚。如梗阻长期未能解除，逼尿肌则失去代偿能力，出现逼尿肌平滑肌细胞器破坏、细胞裂解、肌丝紊乱、胶原纤维沉积，导致功能逐渐减退，这被认为是逼尿肌收缩功能减退的肌源性因素[4,5]。逼尿肌收缩功能减退引起膀胱逼尿肌压力降低，而BPH引起尿道阻力升高，两者结合将加重储尿期症状。如不及时干预，症状逐渐加重并引起器官损害，常规的药物治疗效果并不理想[6]。

早期观点认为BPH伴逼尿肌收缩功能减退患者通常不宜手术治疗，因为术后仍然存在储尿期症状，甚至尿潴留，逼尿肌收缩功能减退是影响手术效果的危险因素[7-9]。对此类患者，多采取长期留置尿管或者膀胱造瘘管，这不但增加了尿路感染风险，患者生活质量亦明显下降。后来的观点认为，手术解除梗阻后，逼尿肌可得到充分的休息，其功能可得到不同程度的恢复，排尿症状得以改善，虽然仍可能存在一定程度的储尿期症状，但有机会摆脱长期留置尿管带来的烦恼[10-12]。

本组BPH伴逼尿肌收缩功能减退患者48例，TUPKP治疗后，36例患者Qmax、残余尿量、IPSS、QoL均较术前明显改善，摆脱了留置尿管，达到了手术目的。然而仍有12例患者无明显效果，仍需长期带尿管生活。有效组Qmax与残余尿量的改善与前列腺体积及逼尿肌功能正相关。说明前列腺体积越大，Qmax与残余尿量的改善越明显，尽管逼尿肌收缩功能已减退，但残余的功能仍影响术后的疗效。回顾性分析两组患者术前资料发现，无效组前列腺体积明显较有效组小，而残余尿量明显较有效组多，Logistic回归分析进一步验证了前列腺体积、残余尿量是影响术后疗效的独立因素。原因可能是：前列腺体积越大，一定程度上说明梗阻越严重；残余尿量越多，说明逼尿肌失代偿期时间越长，收缩功能减退越严重。手术解除梗阻后，逼尿肌功能减退程度越低，收缩功能恢复则越好，Qmax与残余尿量的改善则越明显。因此，术前对手术病例的选择很重要，尽可能选择大体积前列腺、少残余尿的患者。我们的经验是最好选择前列腺体积不小于50mL、残余尿量不超过200mL的患者。

尿流动力学是评估膀胱出口梗阻及逼尿肌收缩力的重要方法，BPH术前行尿流动力学检查可明确膀胱出口梗阻程度及逼尿肌收缩力情况，预判手术效果[13]。无膀胱出口梗阻或者可疑梗阻患者术后在症状和生活质量改善程度上均不如梗阻患者[14]，有膀胱出口梗阻且逼尿肌肌力正常者术后疗效优于无梗阻伴逼尿肌肌力减退者[15]。本组患者采用BCI评价逼尿肌功能，BOOI评价膀胱出口梗阻程度，尿流动力学检查均提示存在膀胱出口梗阻以及不同程度的逼尿肌收缩功能减退。单因素分析结果提示，BCI与BOOI均是影响术后疗效的因素，有效组逼尿肌收缩力减退程度较无效组小，而膀胱出口梗阻程度却较无效组重。但Logistic回归分析结果却提示二者并非独立因素。这是因为，排尿过程是由排尿动力与排尿阻力共同完成，单纯的逼尿肌收缩力或者尿道阻力并不能完全决定排尿。逼尿肌收缩力即使很弱，只要尿道阻力解除，亦可依赖腹压完成排尿。在逼尿肌代偿期内，逼尿肌收缩力会随着尿道阻力的增加而增强，而在失代偿期后，会随着尿道阻力增加而减弱，在这期间，逼尿肌收缩力减退的程度可影响术后的排尿，而并非单纯由尿道阻力影响。

老年BPH患者往往合并糖尿病，邱智等[2]报道BPH伴逼尿肌功能减弱患者电切术后无效组有糖尿病史的比例较有效组高，认为糖尿病是影响疗效的因素之一。而在本组患者中，有效组与无效组有糖尿病史比例分别是36.1%、58.3%，两者并无明显差异。可能原因是两组患者中有糖尿病史的比例均较高，但只简单分析患者是否有糖尿病史，并未详细分析糖尿病病程时间、血糖控制情况以及是否伴有糖尿病周围神经病变。因为糖尿病病程的长短、血糖控制的水平以及糖尿病是否累及膀胱神经与逼尿肌功能的损害有着密切的关系[16]，这些因素可能对术后疗效有影响。

综上所述，在排除了神经系统疾病引起的逼尿肌收缩功能减退的情况下，单纯由膀胱出口梗阻引起的逼尿肌收缩功能减退患者可行电切术，但术后疗效受前列腺体积及残余尿量的影响，术前需慎重选择病例，同时考虑患者的意愿。由于本组病例数量有限、随访时间不长，还需大样本病例及长时间随访进一步验证。

1 Abrams P. Bladder outlet obstruction index, bladder contractility index and bladder voiding efficiency: three simple indices to defne bladder voiding function. BJU Int 1999; 84(1): 14-15

2 邱智, 吴栗洋, 周晓光, 等. 良性前列腺增生致膀胱出口梗阻合并逼尿肌功能减弱患者行经尿道前列腺电切术疗效的影响因素分析. 中华泌尿外科杂志 2016; 37(7): 511-514

3 朱涛, 佘贤梁, 方登攀, 等. 良性前列腺增生伴逼尿肌收缩无力的手术疗效分析及预判参数研究. 中国男科学杂志 2015; 29(1): 14-17

4 刘冠炤, 陈康, 蓝创歆, 等. 前列腺增生继发逼尿肌活动障碍的超微病理研究. 中华腔镜泌尿外科杂志•电子版2016; 10(1): 23-25

5 Changolkar AK, Hypolite JA, Disanto M, et al. Diabetes induced decrease in detrusor smooth muscle force is associated with oxidative stress and overactivity of aldose reductase. J Urol 2005; 173(1): 309-313

6 Barendrecht MM, Oelke M, Laguna MP, et al. Is the use of parasympathomimetics for treating an underactive urinary bladder evidence-based? BJU Int 2007; 99(4):749-752

7 Thomas AW, Cannon A, Bartlett E, et al. The natural history of lower urinary tract dysfunction in men: the infuence of detrusor underactivity on the outcome after transurethral resection of the prostate with a minimum 10-year urodynamic follow-up. BJU Int 2004; 93(6): 745-750

8 Rassweiler J, Teber D, Kuntz R, et al. Complications of transurethral resection of the prostate (TURP)-incidence, management, and prevention. Eur Urol 2006; 50(5): 969-980

9 刘珍, 安康, 王雪松, 等. TURP术后远期排尿困难的原因及再治疗的临床分析. 中国男科学杂志 2010; 24(5): 52-54

10 Masumori N, Furuya R, Tanaka Y, et al. The 12-year symptomatic outcome of transurethral resection of the prostate for patients with lower urinary tract symptoms suggestive of benign prostatic obstruction compared to the urodynamic findings before surgery. BJU Int 2010; 105(10): 1429-1433

11 Liu S, Chan L, Tse V. Clinical outcome in male patients with detrusor overactivity with impaired contractility. Int Neurourol J 2014; 18(3): 133-137

12 Rademakers KL, van Koeveringe GA, Oelke M. Detrusor underactivity in men with lower urinary tract symptoms/ benign prostatic obstruction: characterization and potential impact on indications for surgical treatment of the prostate. Curr Opin Urol 2016; 26(1): 3-10

13 徐丁, 黄涛, 叶敏, 等. 影响经尿道前列腺电切手术效果的多因素分析. 中国男科学杂志 2011; 25(8): 68-72

14 van Venrooij GE, van Melick HH, Boon TA. Comparison of outcomes of transurethral prostate resection in urodynamically obstructed versus selected urodynamically unobstructed or equivocal men. Urology 2004; 172(2): 672-676

15 Han DH, Jeong YS, Choo MS, et al. The efficacy of transurethral resection of the prostate in the patients with weak bladder contractility index. Urology 2008; 71(4): 657-661

16 温海东, 吕军, 肖远松. 多导联尿流动力学检查在良性前列腺增生伴发其他疾病的诊治价值. 中国男科学杂志 2015; 29(9): 63-67

（2016-11-05收稿）

Analysis of the efficacy of transurethral plasmakinetic prostatectomy in the treatment of benign prostatic hyperplasia with detrusor underactivity

Zhong Longfei, Li Qiaoxing, Wang Weilu, Wang Yong, Liang Dongyan
Department of Urology,The First People,s Hospital of Kunshan, Kunshan 215300, Jiangsu,China

Objective To explore the efficacy of the transurethral plasmakinetic prostatectomy(TUPKP) in the treatment of benign prostatic hyperplasia (BPH) with detrusor underactivity. Methods Clinical data of 48 BPH patients with detrusor underactivity who underwent TUPKP were retrospectively analyzed, and 36 patients with successful removal of the catheter were taken as effective group, 12 patients with retention of the catheter as invalid group. Qmax, residual urine volume, IPSS, and QoL of the effective group were compared between preoperative and postoperative 3 months. The correlation between Qmax,residual urine volume and prostate volume and detrusor contractile function were analyzed. The age, history of diabetes, IPSS, QoL, prostate volume, residual urine volume, detrusor contractile function, bladder outlet obstruction were analyzed by univariate analysis. Factors found to be signifcant differences were further analyzed using logistic regression analysis. Results The Qmax, residual urine volume, IPSS, QoL of the effective group were signifcantly improved 3 months after operation. Qmax, residual urine volume improvement were positively correlated with prostate volume and detrusor contraction function. Univariate analysis showed that the prostate volume, residual urine volume, detrusor contraction function, bladder outlet obstruction were the effective factors. Multivariate analysis showed that the prostatevolume or residual urine volume was an independent factor. Conclusion TUPKP was an effective treatment for BPH with detrusor underactivity, but it was necessary to select patients carefully. The prostate volume or residual urine volume was an independent factor.

prostatic hyperplasia; detrusor underactivity; transurethral resection of prostate

10.3969/j.issn.1008-0848.2016.12.006

R 697.32