张天东（兰州市第一人民医院骨科,甘肃　兰州　730050）



老年人下肢术后深静脉血栓形成的临床分析

张天东
（兰州市第一人民医院骨科,甘肃兰州730050）

摘要：探讨老年人下肢术后深静脉血栓形成的机理和防治方法,分析了2011年2月至2015年4月共65例老年患者下肢术后深静脉血栓形成的临床资料，各类手术后发生下肢深静脉血栓的百分比。认为，老年人下肢术后深静脉血栓的形成与手术类型、术中操作、麻醉方式及术后是否早期功能锻炼、是否早期进行药物预防与机械预防有密切联系。

关键词：老年人；下肢；骨科大手术；深静脉血栓形成

老年人下肢术后发生深静脉血栓形成（deep venous thrombosis, DVT）在临床中已屡见不鲜，且因其隐匿性，常常给临床防治带来困难，由此也引发了不少医疗纠纷。兰州市第一人民医院骨科自2011 年2月至2015年4月，手术治疗的各类老年人下肢骨折中，共有65例出现DVT，现报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

本组65例中，男36例，女29例；年龄最大87岁，最小55岁，平均71岁；股骨颈骨折17例，股骨转子间骨折11例，胫骨平台骨折5例；胫腓骨骨折12例，股骨头坏死7例，骨性关节炎（髋、膝）13例。合并糖尿病12例，高血压病16例，心脑血管意外发作史9例，慢性呼吸系统疾病史14例，下肢静脉曲张8例，慢性静脉炎7例，有吸烟史者23例。多数患者有两种以上合并症。

1.2麻醉及手术类型（见表1）

表1　手术类型

本组麻醉方法有局麻加基础麻醉8例，全麻37例，连续硬膜外麻醉20例。

2　结果

本组65例型各类手术后发生下肢深静脉血栓的百分比分别是全髋关节置换术19例，占29.2%；人工股骨头置换术14例，占21.5%；全膝关节置换术9例，占13.8%；动力髋内固定术10例，占15.3%；股骨及胫骨带锁髓内针固定术7例，占10.7%；滑动式鹅头钉内固定术4例，占6.1%；三枚加压空心螺钉内固定术2例，占3.0%。本组麻醉方法有局麻加基础麻醉8例，占12.3%；全麻37例，占56.9%；连续硬膜外麻醉20例，占30.7%。

3　讨论

3.1DVT发生的因素

一般认为，性别无明显差异，年龄、体重是不确定因素。但高龄、肥胖似乎更易诱发DVT，下肢骨科大手术，如：人工关节置换术，人工股骨头置换术、人工膝关节置换术及髋、膝周围骨折骨科手术存在发生DVT的较高风险，既往有糖尿病、心脑血管意外发作史、吸烟史、慢性呼吸系统疾病史、下肢静脉曲张、慢性静脉炎、长期卧床等均是DVT发生的高危险因素，[1]另外，基因缺陷所引起的血液高凝状态亦容易出现DVT，如C蛋白缺乏症、S蛋白缺乏症、抗凝血酶缺乏症及高黏等[2]。

3.2术后发生DVT的病理生理

凝血功能亢进（血液高凝状态）、静脉血流淤滞、静脉内膜损伤是DVT发生的3个条件。下肢骨科大手术使静脉血栓条件叠加，故术后易发生DVT，其具体机制是：1）手术对局部组织的创伤，可致血管内膜损伤，刺激激活了凝血功能，语重心长静脉血栓[3]；2）术中全麻可减少下肢血流，使红细胞性变形性减少及血液粘度增高，增加了DVT的发生率。而硬膜外麻醉能使阻滞平面以下的血管扩张、血流加速，降低了血液粘滞性，对纤溶的抑制和对因子Ⅷ的激活作用明显低于全麻；3）术后长期卧床、肢体制动、长期被动体位使下肢肌肉泵功能消失（腓肠肌收缩起着周围泵的作用），引起血流缓慢、淤滞，导致DVT；4）人工关节手术，术中应用骨水泥型假体时，骨水泥溶解产生的热聚合反应最终导致局部组织的高凝状态，及非骨水泥假体置入时冲击力过大，使髓内压增高，导致髓腔内组织凝血活酶，脂肪和空气栓子挤入静脉血，激活凝血，导致DVT发生[4]；另外，术中自体血回输、长时间手术及术中拉钩安放位置和力度亦是DVT形成的因素[5]。

3.3关于DVT的诊断

约50%～80%的DVT可无临床表现[6]，对其诊断尚在探讨中。对于有临床表现的DVT，其特点是分为远端DVT（腓静脉血栓形成）和近端DVT（包括静脉、股静脉、股深静脉和髂静脉）。其中近端DVT的主要症状为突然患肢疼痛、发硬、无力、肿胀、压痛，皮肤轻度发绀，皮下静脉扩张和皮下淤点，有时可扪到静脉内的条索状血栓。远端DVT多隐匿，无明显自觉症状或只有患肢轻度疼痛感，逐渐出现膝关节以下肿胀，腓肠肌深压痛或Homan症（直腿伸踝试验）为主要体征。

4　DVT的辅助检查诊断

静脉造影是最有效的检查措施，对下肢远端或近端的DVT均有较高的敏感性和特异性，可证实有无血栓及大小和确切部位，但属于有创检查。B超和彩色多普勒检查可显示静脉结构及静脉内血流状态、血流方向，检查方便，可重复操作，为无创检查，适用于对患者的筛选、鉴别，但仍不能替代静脉造影。此外螺旋CT放射性核素扫描、血浆D二聚体测定、阻抗体积描记测定等都各有特点，各存在一些缺陷，不能普及。

5　DVT的预防与治疗

DVT的预防分为药物预防与机械预防两种，药物预防以低剂量肝素或低分子肝素治疗为首选，常于术后12h皮下注射，或口服抗凝药，如，法华林。另外，也可应用低分子右旋糖肝、阿司匹林、脉络宁、生脉注射液、血栓通注射液、红花注射液等综合辅助治疗。机械预防主要是使用下肢静脉泵，间断气囊压迫及分级加压弹力袜和早期抬高患肢、早期应用CPM康复训练、早期下床活动。

6　鉴别DVT

注意区分DVT合并肺栓塞（PE）时与急性呼吸窘迫综合症（ARDS）、弥漫性血管内凝血（DIC）、脂肪栓塞综合症（FES）的鉴别。同时，亦注意区分DVT与膜间隙综合症（CS）。

参考文献:

[1]Zaw HM, Osborne IC, Pettit PN, et al. Risk factors for ve nous thromboembolism in orthopedic surgery.isr Med As soc J,2002（4）:1040-1042.

[2]Johnson R, Green JR, Charnley J. Pulmonary embolism and its prophylaxis following the Charnley total hip re placement[J].Clin Orthop, 1977, (127): 123-132.

[3]Fedi S, Gori AM, Falciani M, et al. Procedure-depen dence and tissue factor-independence of hypercoagu lability during orthopaedic surgery[J]. Thromb Haemost, 1999（81）:874-878.

中图分类号：R687.4