徐健　薛焕洲　申权　余淼　李国旭

(郑州大学人民医院 肝胆外科　河南 郑州　450003)



脾切断流术后门静脉血栓形成相关因素分析

徐健薛焕洲申权余淼李国旭

(郑州大学人民医院 肝胆外科河南 郑州450003)

【摘要】目的分析脾切断流术后导致门静脉血栓形成的高危因素，为临床预防脾切断流术后血栓形成提供参考。方法回顾性分析郑州大学人民医院2012年6月至2015年6月肝胆胰腺外科收治的200例脾切断流术患者资料。统计分析患者年龄、性别、门静脉宽度、门静脉血流速度、肝功能水平(包括白蛋白、胆红素)、脾脏质量、凝血酶原延长时间、术后血小板水平及术后14 d内患者门静脉血栓情况等指标。结果200例患者中，门静脉血栓形成80例(40%)，血栓组与无血栓组年龄、门静脉宽度、术后门静脉血流速度及脾脏质量差异具有统计学意义(P<0.05)。年龄、门静脉宽度、脾脏质量与术后门静脉血栓形成呈正相关，门静脉血流速度与术后门静脉血栓形成呈负相关。结论患者年龄、门静脉内径宽度、门静脉血流速度、脾脏质量对术后门静脉血栓形成情况影响较大，为影响脾切断流术后门静脉血栓形成的高危因素。

【关键词】门静脉高压；脾切除；贲门周围血管离断术；血流动力学；门静脉血栓形成

上消化道出血作为肝硬化门静脉高压最常见和最严重的并发症，其危害性已众所周知。外科手术作为治疗肝硬化合并食管胃底静脉曲张的外科治疗手段，其术式主要包括分流及断流两种。与分流术相比，断流术因其能降低分流术后肝性脑病的发生率，同时可增加肝脏血流灌注压力，有利于肝细胞再生而被广泛开展。但脾切断流术后门静脉血栓形成作为一个悬而未决的问题，一直困扰广大肝胆外科医师。门静脉血栓形后成可阻塞门静脉血流，导致肠道淤血甚至坏死，严重者可危及患者生命。脾切断流术后门静脉血栓形成的发生率随不同术者波动较大，有文献称其自然发生率为6.6%[1]。本研究通过采集行脾切断流术患者的相关资料及术后门静脉血栓形成情况，对相关数据进行统计学分析，进而研究各因素对血栓形成的相关程度，分析影响脾切除联合贲门周围血管离断术患者血栓形成的高危因素。

1资料与方法

1.1一般资料选取郑州大学人民医院肝胆外科2012年6月至2015年5月因肝硬化门静脉高压行脾切除联合贲门周围血管离断术患者200例。其中男101例，女99例；年龄37～55岁，平均年龄44.2岁。纳入排除标准：根据临床、CT、超声、磁共振及胃镜检查结果证实患者为肝硬化合并食管胃底静脉曲张行脾切断流术患者。排除标准：因肝癌、胃癌及胰腺癌手术合并切除脾脏；合并存在血液系统疾病及自身免疫病；既往存在腹部手术史；病例资料不完整及失访患者；术前检查患者存在门静脉血栓。

1.2 研究方法对可能影响门静脉血栓形成的因素纳入检测，包括患者性别、年龄、术前肝功能状态、手术前后门静脉血流速度、门静脉宽度、脾脏质量、凝血酶原延长时间及术后血小板变化情况。并于术后1 d、1周、2周分别应用多普勒超声检测肠系膜上静脉于脾静脉汇合点与门静脉分叉处中点有无血栓形成[2]；对于有血者加测栓块体积。

2结果

单因素分析结果显示，两组年龄、门静脉宽度、术后门静脉血流速度及脾脏质量差异具有统计学意义(P<0.05)，两组性别、生化指标、术前门静脉流速、血小板数量、D-二聚体、凝血酶原时间及手术时间差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。多因素回归分析 显示年龄(X1)、门静脉宽度(X2)及脾脏质量(X3)与术后门静脉系统血栓形成(Y)呈正相关，而门静脉血流速度(X4)与血栓形成呈负相关关系，其线性回归方程为：Y=-11.3+0.635X1+0.512X2+0.767X3-0.751X4。见表2。

3讨论

肝硬化门脉高压手术最常见的并发症是门静脉系统血栓形成，其发生率为16.7%～37.1%[3]。门静脉血栓一旦形成，如不及时处理，可导致血栓蔓延进展，门静脉系统广泛血栓形成，门静脉血流中断，肠道广泛淤血坏死，危及患者生命。但是目前对于预测术后门静脉血栓形成与否及严重程度尚无相关研究，本研究通过回顾分析行脾切除联合贲门周围血管离断术后血栓形成的不同病例的差异性，探讨影响门静脉血栓形成的相关因素。结果显示，两组年龄、门静脉宽度、术后门静脉血流速度及脾脏质量差异具有统计学意义(P<0.05)，两组性别、生化指标、术前门静脉流速、血小板数量、D-二聚体、凝血酶原时间及手术时间差异无统计学意义(P>0.05)。

表1　各个变量与门静脉血栓形成的关系

表2　多因素回归分析结果

影响血栓形成的因素主要包括血流流体力学的改变、血管及凝血功能的改变。脾切除术后，患者的血小板逐步上升，其原因在于脾脏对于血液有形成分破坏的减少，但由于脾脏对于血浆凝血因子及血浆纤维蛋白的破坏较少，脾脏切除以后患者凝血功能无明显变化。因此，虽然血小板升高明显，但血浆中纤维蛋白形成并未明显增多，血栓形成的网状支架数量并未明显改变，所以血小板的减少对于血栓形成影响较小。门静脉高压患者由于血管内压力的增高，导致血管壁出现病理性改变，从而出现类“动脉粥样硬化”样改变，是导致门静脉血栓形成的重要因素[4]。随着患者门脉高压病程的延长，血管内皮病变逐渐加重，出现患者年龄与血栓形成呈正相关关系，这一理论与本研究结果相符，说明年龄是影响门静脉血栓形成的相关因素。脾脏切除以后，门静脉血流灌注减少，导致门静脉流速降低。血流速度的降低，减少血流对血管壁的冲刷作用，使血管壁形成的沉积物不易被清除，为血栓的形成提供条件，同时血流速度的降低影响血流动力学的改变，与血栓形成的影响因素相照应。

抗凝及溶栓治疗是预防及治疗门静脉血栓形成的重要方法。术后早期给予预防剂量的抗凝药物治疗，对预防术后门静脉血栓的形成有明显的效果，但这方面的研究仍存在诸多争议，很多学者以术后血小板升高的水平作为抗凝治疗的依据，而当前证据表明血小板数量升高与血栓形成并无直接关系。因此，以血小板数量的变化作为指标有待探讨。此外，抗凝方式及药物的选择目前亦无共识[5]。其次，溶栓治疗的安全性目前亦无确切实验证明。早期溶栓治疗过程中是否会导致腹腔创面出血而出现危及生命的情况在本研究中未涉及。

在数据分析的过程中，我们还注意到，术前门静脉的情况对于术后血栓形成的影响较大。术前门静脉海绵样变或术前门静脉存在血栓均可增加术后门静脉出现致死性血栓的概率，尤其当两者合并出现时，概率增加。综上所述，年龄、门静脉宽度、术后门静脉血流速度及脾脏质量与门静脉血栓形成有关。其中门静脉宽度、术后门静脉血流速度为脾切断流术后门静脉血栓形成的高危因素。由于本研究的局限性，一些因素的研究尚有欠缺，有待进一步分析。

参考文献

[1]Li M X,Zhang X F,Liu Z W,et al.Risk factors and clinical characteristics of portal vein thrombosis after splenectomy in patients with liver cirrhosis[J].Hepatobiliary Pancreat Dis Int,2013,12(5):512-519.

[2]申权,薛涣洲,姜青锋,等.门静脉系血栓形成的术前预测[J].中国现代医生,2007,(14):14-16.

[3]陈小刚,张培瑞,李志伟,等.肝硬化门静脉高压脾切断流术后影响门静脉系统血栓形成的因素[J].中国普通外科杂志,2013,22(1):67-70.

[4]杨镇,任大宏,胡虞乾,等.肝硬化患者脾静脉和胃冠状静脉壁类粥样硬化样改变[J].中华实验外科杂志,1999,16(6):515-516.

[5]朱柯磊,陆才德,李定耀,等.肝硬化脾切除术后门静脉系统血栓形成的原因分析[J].肝胆胰外科杂志,2012,24( 2):117-119.

(收稿日期：2015-10-26)

【中图分类号】R 657.6

doi:10.3969/j.issn.1004-437X.2016.04.028