张凤荣（天水市第一人民医院，甘肃天水741000）



21例妊娠子宫破裂回顾性分析

张凤荣
（天水市第一人民医院，甘肃天水741000）

摘要：目的探讨妊娠期及分娩期子宫破裂发生的原因、临床特点及防治措施。方法对我院自2000年1月至2014年1月收治的21例妊娠子宫破裂患者的临床资料进行回顾性分析。结果经手术，21例患者均取得较好的临床效果，孕产妇无1例死亡。其中瘢痕子宫与非瘢痕子宫破裂之比为13∶8。非瘢痕子宫破裂中胎位异常、头盆不称所致的子宫破裂共3例，占14．29%；产前使用缩宫素不当所致子宫破裂2例，占9．52%；暴力压腹助产、宫口未开全强行臀牵引术、孕36周胎盘植入穿透子宫自发性破裂各1例，各占4．76%。9例子宫不完全破裂，及时手术均得活婴，新生儿重度窒息3例，轻度窒息2例；12例子宫完全破裂患者胎儿均死腹中。子宫破裂修补术14例，子宫次全切手术3例，子宫全切手术4例，均无术后并发症发生。结论严格掌握剖宫产的指征、正确掌握剖宫产的手术方式、提高手术技巧、合理应用缩宫素是减少妊娠子宫破裂的重要措施。梗阻性难产也是妊娠子宫破裂的主要原因之一，因此应加强围产期保健及围产知识宣讲，定期产检，住院分娩，避免子宫破裂的发生。

关键词：妊娠子宫破裂；病因分析；剖宫产

妊娠子宫破裂是指子宫体部或子宫下段于分娩期或妊娠晚期破裂，若未及时诊治，可导致胎儿及产妇死亡，主要死于出血、感染、休克，是产科的严重并发症。国外报道其发生率为0．080%～0．005%［1］。近年来，剖宫产率明显上升，瘢痕子宫再次妊娠所占的比例也相应增加，加之在边远山区经产妇居多，就医条件差，妊娠子宫破裂的发生率较高。现将我院2000年1月至2014年1月收治的21例妊娠子宫破裂患者进行回顾性分析，分析其发生的原因，并提出相应对策。

1　临床资料

1.1一般资料

自2000年1月至2014年1月，我院共收治产妇21 010例，其中妊娠子宫破裂患者21例，占0．10%，明显高于国外报道的子宫破裂的发生率。21例患者年龄19～41岁，16例未做定期产检。初产妇2例，经产妇19例。经产妇中，产1胎者5例，产2胎及以上者14例。本组发生妊娠子宫破裂孕24周的1例，孕35周的1例，孕36周的1例，孕37～40周的17例，孕41周的1例，其中以37～40周最为多见，占80．95%。

1.2子宫破裂的诊断标准

子宫破裂的诊断依据《中华妇产科学》第二版的诊断标准：子宫破裂指子宫体部或子宫下段于分娩期或妊娠晚期发生裂伤。根据发生时间可分为妊娠期子宫破裂和分娩期子宫破裂；按照破裂程度分为完全破裂和不完全破裂。完全破裂即为子宫肌层及浆膜层全部裂开，子宫腔与腹腔相通；不完全子宫破裂即子宫肌层全层或部分裂开，但浆膜层尚保持完整，宫腔与腹腔未相通。

1.3妊娠子宫破裂的原因

本组病例中，瘢痕子宫破裂13例，占61．90%。其中1例孕24周的瘢痕子宫在私人诊所引产导致子宫破裂；1例孕35周的瘢痕子宫系腹腔镜下壁间子宫肌瘤剔除术后1年妊娠，出现自发性子宫破裂。胎位异常、头盆不称所致的子宫破裂共3例，占14．29%。产前使用缩宫素不当所致子宫破裂2例，占9．53%。暴力压腹助产、宫口未开全强行臀牵引术、孕36周胎盘植入穿透子宫自发性破裂各1例，各占4．76%，见表1。

表1　21例妊娠子宫破裂的原因

1.4临床症状及体征

由于妊娠子宫破裂的原因、破裂的解剖部位不同，其临床症状及体征不同，见表2。

表2　21例妊娠子宫破裂的临床症状及体征

1.5妊娠子宫破裂的处理

本组21例均行手术治疗，均无术后并发症。术前确诊13例；4例无症状，因瘢痕子宫择期剖宫产，术中发现子宫不全破裂；2例瘢痕子宫患者先兆子宫破裂行急诊剖宫产，术中发现瘢痕处不全破裂；1例术前误诊为胎盘早剥胎死宫内，术中明确为子宫完全破裂；1例术前误诊为妊娠合并急性阑尾炎，急诊手术明确为穿透性胎盘植入致子宫破裂。子宫破裂的处理方法见表3。

表3　21例妊娠子宫破裂后的处理方法［n（%），人］

2　结果

本组21例均行手术治疗，且均取得了较好的临床效果，孕产妇无1例死亡，其中瘢痕子宫与非瘢痕子宫破裂之比为13∶8。非瘢痕子宫破裂中胎位异常、头盆不称所致的子宫破裂3例，占14．29%；产前使用缩宫素不当所致子宫破裂2例，占9．53%；暴力压腹助产、宫口未开全强行臀牵引术、孕36周胎盘植入穿透子宫自发性破裂各1例，各占4．76%。9例子宫不完全破裂，及时手术均得活婴，新生儿重度窒息3例，轻度窒息2例；12例子宫完全破裂患者胎儿均死腹中。行子宫破裂修补术14例，子宫次全切手术3例，子宫全切手术4例，均无术后并发症。

3　讨论

3.1子宫破裂的发生率

本院同期住院产妇21 010例，其中子宫破裂患者21例，子宫破裂的发生率为0．10%，文献报道子宫破裂的发生率为1∶1 000～1∶16 000［2］，与此相符。本组中，瘢痕子宫与非瘢痕子宫破裂之比为13∶8，瘢痕子宫为子宫破裂的主要原因，但有文献报道梗阻性难产为最常见的主要原因［3］。

3.2妊娠子宫破裂的原因分析

本研究中，瘢痕子宫破裂13例，其中完全破裂7例，不完全破裂6例。完全破裂7例中，有2例沿原疤痕破裂，自疤痕右侧向下裂伤，宫颈完全裂开，边缘薄，不整齐，行子宫全切术；有1例原疤痕全部破裂，自右侧裂至宫旁，形成阔韧带血肿，破裂口已有感染，故行子宫次全切除术及阔韧带血肿清除术；其余均行修补术。近年来因剖宫产率明显增高，导致剖宫产术后疤痕子宫再次妊娠变为妊娠子宫破裂的主要原因。因此，减少妊娠子宫破裂需注意以下几个方面：（1）严格掌握剖宫产的适应证，争取与孕妇家属和孕妇沟通，避免不必要的剖宫产，降低剖宫产率；（2）如手术指征明确，术式尽可能采取子宫下段横切口，避免位置选在子宫体部或与下段交界处，因为缝合处易出现上下缘解剖对合不良，从而增加子宫破裂的风险；（3）术中娩出胎头应由有经验的医师帮助娩出，尽量避免切口撕裂，否则易造成局部血肿和感染，愈合后瘢痕组织大，再次妊娠时瘢痕会限制子宫下段形成，更易发生破裂；（4）避免多次剖宫产，一般两次剖宫产建议同时行绝育术，否则两次妊娠子宫破裂的可能性更大。有报道既往两次剖宫产的孕妇，再次妊娠时子宫破裂的发生率为1．7%，而仅有一次剖宫产的孕妇，子宫破裂的发生率为0．6%［4］；（5）对于剖宫产术后再次妊娠的时间，目前普遍建议为术后2～3年再次妊娠较为安全。

本研究中有1例为腹腔镜下子宫肌瘤剔除术（LM）后1年妊娠，妊娠35周腹痛剧烈入院时确诊为完全子宫破裂，入院后立即手术，术中见破裂部位为肌瘤剔除瘢痕处完全破裂。近年来随着腹腔镜技术的日益成熟，LM已成为年轻子宫肌瘤患者的主要手术方式，但不能忽视腹腔镜手术操作视野有限，止血缝合的技术存在一定的难度［5］。LM术后妊娠子宫破裂更为凶险，因腹腔镜下手术很难按层次缝合，使子宫肌层局部出现薄弱点，且LM术中电凝使子宫切口边缘组织对合不佳，容易造成术后局部肌层薄弱，子宫壁肌纤维组织增生，子宫肌纤维的弹性及扩张性减弱，这可能是导致子宫伤口愈合不良，孕期发生子宫破裂的主要原因。故对于有生育要求的妇女，子宫肌瘤手术方式的选择应慎重。

梗阻性难产是既往引起子宫破裂最常见的原因，但由于近年随着产科质量的提高，城乡卫生保健网的建立健全，头盆不称、损伤、使用缩宫素不当等致妊娠子宫破裂明显减少。本研究中梗阻性难产（胎位异常、头盆不称）导致子宫破裂3例，占14．29%。由此说明，进一步加强城乡卫生保健网的建立和健全，加强计划生育宣传及实施，减少多产妇，做好产前宣教，定期产检，及时诊断胎位异常、胎儿及产道异常，提前住院，择期剖宫产，可避免子宫破裂的发生。

本研究中损伤性子宫破裂2例：1例暴力压腹助产导致子宫完全破裂，破口位于子宫前壁，整齐，无感染迹象，无子女，故行子宫破裂修补术；1例为当地乡村医生在家接生，强行臀牵引术，导致子宫完全破裂且破口已感染，行子宫全切术。因此应避免暴力压腹助产及宫口未开全施行臀牵引术。

使用缩宫素不当致妊娠子宫破裂2例，此2例均在当地乡卫生院待产。1例为分娩前肌注缩宫素10 U，1例为孕足月引产，静脉滴注0．9%生理盐水500 ml加缩宫素10 U，快速滴入导致子宫破裂。高龄、多产、有多次刮宫及有宫腔严重感染史等原因使子宫肌壁原有病理改变，应用缩宫素不当更易发生子宫破裂，故应正确掌握缩宫素的适应证及使用方法。

此外，本组研究中穿透性胎盘植入并子宫破裂1例，本例孕36周，系子宫前壁破裂胎盘植入并穿透，胎死宫内。因胎盘植入面积大，系第三胎，故行子宫全切术。胎盘植入部位穿透，出血迅猛，有危及母婴生命的危险，所以应早期诊断和处理，争取良好的妊娠结局。植入性胎盘并子宫破裂多发生于妊娠中晚期［6］。

3.3子宫破裂的诊断

妊娠子宫破裂分完全子宫破裂和不完全子宫破裂，完全子宫破裂系浆肌层完全破裂，宫腔与腹腔相通，羊水、胎儿及附属物常随之进入腹腔。典型的症状和体征有：（1）胎儿窘迫（最常见的是胎儿心率异常）；（2）子宫张力的基线下降；（3）伴随着“撕裂感”宫缩突然停止；（4）腹痛或分娩过程中出现耻骨弓上方疼痛及压痛；（5）胸痛、两肩胛骨之间疼痛或吸气时疼痛；（6）胎先露回缩或消失；（7）阴道流血或血尿；（8）休克。结合B超可见腹腔积液，胎儿死亡，位于腹腔内，子宫缩小位于一旁，完全子宫破裂不难诊断。对于不完全子宫破裂不易诊断，尤其是瘢痕子宫破裂常无典型症状，有时仅表现下腹部不适，轻压痛，行B超检查是诊断子宫破裂最为有效的手段。超声若发现子宫下段瘢痕出现缺陷或下段厚薄不均，下段局部失去肌纤维结构或羊膜囊薄的子宫下段向母体腹部前壁膀胱方向膨出，应考虑先兆子宫破裂或不完全子宫破裂。子宫完全破裂发生后，羊水、胎儿及附属物均可排入腹腔，超声检查可提示腹腔积液、胎心音消失，也可行腹穿或阴道后穹窿穿刺抽出不凝血协助诊断［7］。

3．4子宫破裂的治疗

一旦发现先兆子宫破裂，应立即给予抑制子宫收缩的药物，如给予吸入或静脉全身麻醉，肌肉注射或静脉注射镇静剂，如哌替啶100 mg，并尽快行剖宫产，有望获得活婴。一旦确诊子宫破裂，首先立即吸氧，建立静脉通道，尽快补液，纠正休克，必要时输血纠正贫血，同时尽快行手术治疗，取出胎儿及其附属物后，若子宫破口整齐，子宫破裂在12小时以内，无明显感染迹象，或全身情况差，不能承受大手术者，可行修补术，不需保留生育功能者同时行绝育术。破口大、不整齐且有明显感染者，考虑行子宫次全切手术。若破口大，撕裂超过宫颈者行子宫全切术。开腹探查时除探查子宫附件外，应仔细检查膀胱、输尿管、宫颈和阴道，如发现有损伤，应同时行这些脏器的修补术。

3.5子宫破裂的预防

子宫破裂一旦发生，处理困难，并有危及母婴生命的危险，应积极预防。分析这21例子宫破裂发生的原因可知，应加强围产期保健和孕期宣教工作，系列产前检查应从早期妊娠开始。严密观察产程进展，提高先兆子宫破裂的诊断水平，严格掌握缩宫素的适应证及使用方法，严格掌握各种阴道手术指征，严禁暴力压腹助产，降低子宫破裂的发生率。尤其是近年来剖宫产率明显增高，瘢痕子宫妊娠破裂已变为妊娠子宫破裂的主要原因，因此要严格掌握剖宫产的指征，降低剖宫产率。凡以往有剖宫产史、子宫手术史、难产史和产前检查发现骨盆狭窄、胎位异常，应强调住院分娩，于预产期前1～2周入院。尤其注意对瘢痕子宫再妊娠分娩方式的选择，应详细了解前次手术指征、手术方式、术中有无切口及严重撕裂、有无切口感染及此次妊娠间隔的时间，做好分娩方式的计划，必要时提前择期剖宫产。

参考文献：

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［2］曹泽毅．中华妇产科学［M］．北京：人民卫生出版社，2004．

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［4］Landon M B．Predicting utering rupture in women undergoing trial of laborafter prior cesarean delivery［J］．Semin perinatol，2010（34）：267-271．

［5］李学和，陈梅．B超检查妊娠晚期子宫下段瘢痕厚度对再次剖宫产的意义［J］．实用妇产科杂志，2008（24）：568-569．

［6］Fang Y H．Placenta percreta presenting as a pinked uterine rupture and acute abd omen［J］．Taiwan J Obstet Gynecd，2010，49（1）：115-116．

［7］张建平，王盟华．子宫破裂的诊断和治疗［J］．中国实用妇科与产科杂志，2011（27）：118-120．■

中图分类号：R195

文献标识码：B

文章编号：1671-1246（2016）08-0108-03