卜崇晔， 邹 文

云南省玉溪市人民医院 1. 普外科；2. 消化内科，云南 玉溪 653100

内镜下套扎、硬化剂单用及联用治疗食管静脉曲张的对比分析

卜崇晔1， 邹 文2

云南省玉溪市人民医院 1. 普外科；2. 消化内科，云南 玉溪 653100

目的 探讨内镜下套扎、硬化剂及二者序贯联合应用治疗食管静脉曲张的临床效果。方法 选取玉溪市人民医院收治的194例因肝硬化致食管静脉曲张患者，随机分为套扎组(单独应用套扎)64例、硬化剂组(单独应用硬化剂)65例、联合组(套扎+硬化剂序贯联合应用)65例，对比3组患者的临床治疗效果。结果 联合组治疗显效率(72.31%)显著高于套扎组(56.25%)和硬化剂组(52.31%)，差异有统计学意义(P<0.05)，但3组患者的总有效率差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后3组患者的血流速度、血流量较治疗前均显著提高(P<0.05)；联合组患者的平均套扎疗程、平均每人套扎环数均显著低于套扎组(P<0.05)；联合组的平均硬化剂疗程、平均硬化剂每人用量、平均硬化剂用量均显著小于硬化剂组(P<0.05)；硬化剂组患者的术后发热率显著高于联合组和套扎组(P<0.05)；套扎组患者的进食异物感发生率显著高于联合组和硬化剂组(P<0.05)。结论 内镜下套扎、硬化剂序贯联合应用治疗食管静脉曲张的效果显著，术后并发症发生率更低。

内镜下套扎；硬化剂；肝硬化；食管静脉曲张

乙肝病毒感染导致的乙型肝炎及肝硬化是威胁我国现阶段居民生命健康的重要因素，虽然经过规范的乙肝疫苗接种防治，由于基础乙肝人群基数较大，我国现阶段乙肝病毒患者或乙肝病毒携带者仍是威胁公共卫生重大安全事故的主要原因。乙肝发展至肝硬化失代偿期，患者可出现明显的门静脉高压表现，食管下段静脉曲张、脐静脉吻合失代偿性扩张及腹水等表现，促进了肝性脑病发生发展[1]。食管下段静脉曲张出血风险较大，一旦出血其出血量6 h内可达1 000 ml以上，并可迅速诱发肝性脑病[2]，导致肝性昏迷或死亡。本研究旨在探讨3种不同内镜下食管静脉曲张止血方式，进而为临床上有效控制肝硬化导致的食管静脉曲张出血提供有效的治疗方式。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取玉溪市人民医院收治的194例因肝硬化致食管静脉曲张患者，采用随机数字表法分为套扎组(单独应用套扎)64例、硬化剂组(单独应用硬化剂)65例、联合组(套扎+硬化剂)65例。套扎组中，男43例，女21例，年龄37～77岁，平均年龄(54.2±9.1)岁；患者肝功能Child分级：A级15例、B级29例、C级20例；其中乙肝肝硬化55例、酒精性肝硬化8例、原发性胆汁淤积肝硬化1例；食管静脉曲张程度：中度33例、重度31例。硬化剂组中，男46例，女19例，年龄38～75岁，平均年龄(56.2±10.4)岁；患者肝功能Child分级：A级12例、B级33例、C级20例；其中乙肝肝硬化52例、酒精性肝硬化12例、原发性胆汁淤积肝硬化1例；食管静脉曲张程度：中度29例、重度36例。联合组中，男46例,女19例，年龄42～78岁，平均年龄(56.0±10.5)岁;患者肝功能Child分级：A级13例、B级34例、C级18例；乙肝肝硬化52例、酒精性肝硬化11例、原发性胆汁淤积肝硬化2例；食管静脉曲张程度：中度35例、重度30例。3组患者上述基础资料相比，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准：(1)肝硬化食管静脉曲张患者的诊断主要依据人民卫生出版社《内科学》[3]及中华医学会《肝硬化门静脉高压食管胃底静脉曲张出血的防治共识》[4]中的相关标准；(2)根据影像学(超声、CT、MRI)及病理检查确诊为肝硬化，根据内镜及患者临床表现(呕血、黑便)诊断为食管静脉曲张；(3)所有患者均为首次接受诊治；(4)术前与患者签订知情同意书。

1.2.2 排除标准：(1)合并胃底静脉血管曲张、胃十二指肠溃疡的患者；(2)合并消化道恶性肿瘤性疾病的患者；(3)伴有严重心、肝、肾、肺功能障碍、凝血功能障碍的患者；(4)伴有严重的肝性脑病症状的患者；(5)不愿意参与本次研究的患者。

1.3 手术方法

1.3.1 内镜下曲张静脉套扎术(endoscopic variceal ligation,EVL)：首先在胃镜前端安装透明帽，常规胃镜检查后采用COOK Corporation的六连发或波士顿科技公司(The Boston Scientific Corporation)的七连发静脉套扎器，自食管下段近齿状线附近曲张静脉明显处开始，行负压吸引后释放圈套结扎，停靠数秒钟观察圈套无脱落，且曲张静脉颜色变成紫红色，则一环(处)套扎过程完成，自下螺旋形向上逐条结扎曲张静脉，一般每次套扎4～7处。

1.3.2 内镜下硬化剂注射术(endoscopic injection sclerotherapy,EIS)：硬化剂为10 ml/支的聚桂醇注射液(陕西天宇制药有限公司)，釆用内镜下少点、快速推注静脉内注射法，在注射过程中缓慢退针，根据曲张静脉具体情况一般每次注射4～6点，每点注射5～10 ml，每次治疗硬化剂使用总量为30～40 ml[内镜下套扎与硬化序贯治疗(endoscopic variceal ligation plus sclerotherapy,EVLS)联合治疗方案中硬化剂可减量]，根据需要一般间隔10～14 d后再次治疗。

1.4 观察指标 临床疗效：依据中华医学会《肝硬化门静脉高压食管胃底静脉曲张出血的防治共识》[4]中的相关标准将曲张静脉血管分为三级：轻度、中度及重度；显效：患者的曲张静脉血管由重度变为轻度，或曲张血管消失；有效：患者的曲张静脉血管由重度变为轻度或中度；无效：患者的食管曲张静脉血管变化不明显；加重：患者的曲张静脉血管进一步加重。检查并比较3组患者手术治疗前后门静脉的内径、血流速度、血流流量变化情况。对比套扎组、联合组的套扎疗程、套扎数目差异；比较硬化组与联合组的硬化剂疗程及用量的差异。

2 结果

2.1 三组患者的临床疗效比较 联合组的治疗显效率(72.31%)显著高于套扎组(56.25%)和硬化剂组(52.31%)，差异有统计学意义(P<0.05)；3组患者的总有效率相比，差异无统计学意义(P>0.05，见表1)。

表1 三组患者的临床疗效比较Tab 1 Comparison of clinical efficacy among three groups

2.2 三组患者手术前后门静脉内径、血流速度、血流量比较 治疗前后套扎组、硬化剂组及联合组患者的门静脉内径、血流速度、血流量相比，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后3组患者的血流速度、血流量较本组治疗前均显著提高，差异有统计学意义(P<0.05，见表2)。

表2 三组患者手术前后的门静脉内径、血流速度、血流量比较±s)Tab 2 Comparison of portal vein diameter,blood flow velocity and blood flow volume among three groups before and after operation ±s)

注：与本组治疗前比较，*P<0.05。

2.3 三组患者的手术过程比较 联合组患者的平均套扎疗程、平均每人套扎环数均显著低于套扎组，差异有统计学意义(P<0.05，见表3)。联合组的平均硬化剂疗程、平均硬化剂每人用量、平均硬化剂用量均显著小于硬化剂组，差异有统计学意义(P<0.05，见表4)。

表3 联合组与套扎组的手术情况比较±s)Tab 3 Comparison of operation between combination treatment group and ligation group ±s)

表4 联合组与硬化剂组的手术情况比较±s)Tab 4 Comparison of operation between combination treatment group and hardener agent group ±s)

2.4 三组患者的手术并发症比较 硬化剂组患者的术后发热率显著高于联合组和套扎组(P<0.05)；套扎组患者的进食异物感发生率显著高于联合组和硬化剂组(P<0.05，见表5)。

表5 三组患者的手术并发症比较[例数(%)]Tab 5 Comparison of complications among three groups[n(%)]

3 讨论

肝硬化患者由于肝小叶代偿性增生，假小叶形成、淋巴管及新生毛细血管排列紊乱，间质成分如成纤维细胞成分的增生进一步促进了门静脉高压的形成。门静脉高压失代偿期患者往往具有明显的水肿、食管胃底静脉曲张出血及脾肿大等症状，其中约85%的患者存在食管胃底静脉曲张出血[5]，出血量较大时患者可出现失血性休克及肝性脑病。临床上对于食管静脉出血的治疗包括一级预防和二级预防措施，生长抑素及β受体阻滞剂联合胃镜下止血的方式为常用的一级预防措施，二级预防措施包括内镜下套扎治疗及内镜下定向注射硬化剂治疗等[6]。硬化剂注射止血可取得较为理想的出血控制率，并可以对食管深部出血病灶交通支进行深部栓塞治疗，止血面积较大，特别是对于食管贲门部位的出血，硬化剂注射可以取得理想止血效果[7]，但部分临床医师反馈在实际工作的过程中，部分肝硬化患者可因内镜下硬化剂注射的物理损伤发生早期食管下段出血[8]。而内镜下套扎治疗由于对食管下段局部出血静脉的套扎，起到立即止血的效果，但止血范围不足，同时静脉套扎后可脱落而发生远期出血的风险。

本研究发现，虽然3组患者治疗后总体有效率并无差异，但近期止血效果分析可见联合组的显效率明显高于套扎组和硬化剂组，提示序贯止血方式对于食管下段静脉曲张的疗效。总体有效率未见明显差异，考虑与本次研究观察随访时间有关，导致联合组或序贯疗效止血效果难以体现。同时本次纳入研究的食管静脉曲张患者中重度比例不足50%，可能影响到了内镜下止血治疗优势的体现。本研究中采用EVLS的患者在内镜下治疗过程中首先使用EVL方法套扎食管曲张静脉，在1～2次EVL治疗的基础上使食管静脉曲张程度明显减轻，曲张静脉塌陷或变平坦后再序贯追加数次EIS方法治疗，避免了在EVL组或EIS组拔出注射针后发生早期喷涌性出血的可能[9]，同时简化了操作，减少了结扎时间及结扎套数的限制。本研究中联合组的平均套扎疗程、平均每人套扎环数均显著低于套扎组，而平均硬化剂疗程、平均硬化剂每人用量、平均硬化剂用量均显著小于硬化剂组，提示序贯治疗不仅具有理想的临床出血控制率，同时其操作相对简便，减少了操作对曲张静脉的物理性损伤。部分临床医师发现，内镜下控制食管下段静脉曲张容易发生食管下段供血不足而导致组织坏死[10]，而我们注意到，联合组食管下段贲门括约肌部位的血流供应良好，血流速度及血流量均明显高于单独套扎组或硬化剂组，降低了术后因为组织缺血坏死食管下段出血的发生。EVL治疗后序贯EIS治疗又可将残余的细小静脉、交通血管及侧支血管彻底消除，促进静脉曲张的消除。本研究发现联合组的进食异物感及发热率均明显降低，恶心、呕吐及胸腹部疼痛感发生率均较低，提示序贯治疗的临床安全性。

虽然3种内镜治疗方案的远期起效率无显著差异，但EVLS治疗效果较EVL及EIS好，曲张静脉完全消除率高、操作相对简便、临床安全性较高，适合在临床上广泛推广。

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(责任编辑：李 健)

Comparative analysis of endoscopic ligation,hardener alone and combination in treatment of esophageal varices

BU Chongye1,ZOU Wen2

1. Department of General Surgery; 2. Department of Gastroenterology,Yuxi People’s Hospital of Yunnan Province,Yuxi 653100,China

Objective To explore the clinical effect of endoscopic ligation,hardener alone and sequential combination in treatment of esophageal varices. Methods All of 194 cases of esophageal varices caused by liver cirrhosis patients in Yuxi People’s Hospital of Yunnan Province were randomly divided into ligation group (ligation alone),hardening agent group (hardener alone),combination treatment group (ligation+hardener sequential combination). Clinical effects were compared among three groups. Results The effective rate was significantly higher in combination treatment group (72.31%) than that in ligation group (56.25%) and hardener group (52.31%),the difference was statistically significant (P<0.05). There was no significant difference in the total effective rate among 3 groups (P>0.05). Blood flow velocity and blood flow volume were significantly improved after treatment than before treatment in 3 groups (P<0.05). The average ligation treatment course and the average person ligation ring were significantly lower in combination treatment group than those in ligation group (P<0.05); the average hardener course,the average per capita amount,hardener average dose were significantly lower in combination treatment group than those in the hardener agent group (P<0.05); the rate of postoperative fever was significantly higher in hardener agent group than that in the combination treatment group and ligation group (P<0.05); the incidence of eating foreign body sensation in ligation group was significantly higher than that in the combination treatment group and hardener agent group (P<0.05). Conclusion Clinical effect of ligation+hardener sequential treatment for esophageal varices is good,the complication rate is lower.

Endoscopic ligation; Hardener; Cirrhosis; Esophageal varices

10.3969/j.issn.1006-5709.2016.04.018

R575.2；R571+.3

A

1006-5709(2016)04-0428-04

2015-10-29