唐中俊， 王天宇， 彭　清*

1.上海交通大学医学院附属新华医院眼科，上海　200092 2.复旦大学附属闵行医院眼科，上海　201199



·论著·

息肉样脉络膜血管病变经光动力学疗法联合抗血管内皮生长因子治疗后并发眼底出血的预后分析

唐中俊1， 王天宇2， 彭清2*

1.上海交通大学医学院附属新华医院眼科，上海200092 2.复旦大学附属闵行医院眼科，上海201199

[摘要]目的： 观察特发性息肉样脉络膜血管病变(polypoidal choroidal vasculopathy, PCV)患者经眼底光动力学(PDT)疗法联合抗血管内皮生长因子(anti-VEGF)治疗后合并视网膜或玻璃体出血的眼底特征和治疗效果。方法： 回顾性分析2010年3月—2015年3月临床确诊的PCV患者临床资料，其中5例(5只眼)经PDT联合抗VEGF药物玻璃体腔注射治疗后出现眼底或玻璃体出血，随访3～24个月复查患者最佳矫正视力及眼底造影检查结果。结果： 2例患者在PDT联合抗VEGF治疗后1周～1个月内出现视网膜下出血；1例患者在抗VEGF玻璃体注射后1周内出现玻璃体出血；2例患者在第2次PDT治疗后1个月出现视网膜下出血。4例患者经保守治疗后眼底出血大部分吸收，视力平均提高到0.2；1例玻璃体出血患者行玻璃体切割术，术后视力仅恢复到眼前手动。结论： PCV患者行PDT联合抗VEGF玻璃体腔注射治疗存在眼底或玻璃体出血风险，其机制可能与治疗后血流动力学改变及病灶周围其他血管脆性增加有关。

[关键词]息肉样脉络膜血管病变; 光动力学治疗; 抗VEGF治疗; 眼底出血

息肉样脉络膜血管病变(polypoidal choroidal vasculopathy,PCV)是一种以反复发作的浆液性或出血性色素上皮脱离为特征的疾病，好发于有色人种。1990年，Yannuzzi等[1]首次将此种病变命名为PCV，其特征是特异性的视网膜下血管息肉样改变同时伴有浆液性和出血性视网膜色素上皮脱离。眼底检查见橘红色病灶或吲哚氰绿造影(indocyanine green angiography,ICGA)显示异常血管网及其末端的息肉样病灶可以确诊。息肉状病灶常位于黄斑区和视乳头周围，因反复出血和渗出可导致视网膜色素上皮脱离，引起不同程度的视力下降。

临床中，对于中心凹外的病灶采用激光光凝对大部分 PCV 患者有效；但对中心凹下的病灶需采用以静脉注射维替泊芬为光敏剂的光动力疗法(PDT) 来治疗，可使部分患者视力得到提高，并且病灶的渗漏减轻或停止。但最新的研究表明，PDT或抗VEGF治疗PCV后，少数患者可出现视网膜下或玻璃体出血的并发症，使临床治疗较困难[2-6]。因此，本研究回顾分析了2010年3月—2015年3月5例(5只眼)经PDT联合抗VEGF药物玻璃体腔注射治疗后出现视网膜或玻璃体出血的PCV患者的临床疗效，为其诊治提供参考。

1资料和方法

1.1一般资料回顾分析2010年3月—2015年3月5例(5只眼)经PDT联合抗VEGF药物玻璃体腔注射治疗后出现眼底或玻璃体出血的PCV患者的资料。所有患者均采用临床体征和病史结合荧光素眼底血管造影(FFA)、ICGA及光学相干断层扫描(OCT)来确诊。其中男性3例，女性2例；年龄44～73岁；视力0.01～0.2，从出现自觉症状到就诊的病程为6 d～3个月，平均病程(1.53±0.65)个月。5例患者在PCV确诊后先行玻璃体抗VEGF药物注射，注射1周后再行PDT治疗，所有患者治疗前均签署知情同意书，并知晓该病治疗的并发症和可能的风险，治疗后6个月复查的视力为最终视力。

1.2玻璃体腔注射抗VEGF治疗患者在治疗前均未接受过 PDT 和抗 VEGF 药物治疗。确诊PCV患者在PDT治疗前1周行玻璃体腔注射抗VEGF (瑞士NYSE,NVS公司)0.05 mL，全过程由眼后段医师在内眼手术室进行，并严格按内眼手术操作进行。术前患眼点左氧氟沙星氯化钠眼药水1次/6 h×3 d，术前10 min开始表面麻醉3次，术后妥布霉素地塞米松眼膏涂眼。

1.3PDT治疗采用维替泊芬(瑞士NYSE,NVS公司)为光敏剂。治疗前测量患者身高、体质量，计算体表面积，按6 mg/m2计算药物剂量。术前30 min用0.5%托品酰胺点患眼3次散瞳。PDT治疗开始时，先经肘静脉定时缓慢输入光敏剂，15 min内注射完毕，注射15 min 后，用689 nm波长的激光机照射病灶，激光功率为600 mW/cm2，能量50 J/cm2，持续照射时间83 s。病灶超过最大激光斑者按多个病灶计算，并分别照射。术后嘱患者避光48 h。

1.4重复治疗指征治疗后复查 FFA 和 ICGA，若黄斑区原渗漏未停止，或有新的活动性病灶渗漏，需进行第2次治疗，与第1次治疗的间隔时间一般为2个月。

2结果

2.1临床预后随访期间5例患者出现不同程度的视网膜下出血或玻璃体出血，2例患者在PDT联合抗VEGF治疗后1周～1个月内出现视网膜下出血，1例患者在抗VEGF玻璃体注射后1周内出现玻璃体出血，2例患者在第2次PDT治疗后的1个月出现视网膜下出血。4例患者经保守治疗后眼底出血大部分吸收，视力平均提高到0.2；1例玻璃体出血患者行玻璃体切割术，术后视力仅恢复到眼前手动。随访中5例患者均未出现眼前节异常，同时未见其他严重并发症(表1)。

表1　5例PCV患者的临床基本资料

2.2典型病例

2.2.1病例1患者男，左眼PCV，治疗前左眼视力0.02，确诊后先行玻璃体腔注射抗VEGF治疗；1周后行左眼PDT；1个月后复查视力为0.12；2个月复查视力为0.01，视网膜下大片状出血，经药物保守治疗后5个月时复查视力提高至0.3，视网膜下出血大部分吸收。患者眼底影像学检查结果见图1～图2。

2.2.2病例2患者女，44岁，2年前左眼患中心性浆液性视网膜脉络膜病变，2013年4月15日左眼视力下降来院就诊，查视力为0.05，因心电图异常未行造影；4月22日行抗VEGF注射治疗，注射后3 d左眼视力急剧下降，仅颞侧视野有手动，检查眼部出现玻璃体出血；遂于1周后进行玻璃体切割术，术后6个月视力恢复到眼前手动。眼底检查结果见图3。

图1　患者玻璃体腔注射抗VEGF治疗前后眼底彩色影像图A:术前眼底照可见结节样橘红色病灶、点片状出血; B:1个月后复查眼底可见网膜渗出和水肿减轻，但颞上方网膜下出现少许新鲜出血；C: 2个月复查时，网膜下出现大量出血，波及到后极部和颞侧网膜；D:治疗5个月复查时，视网膜下出血大部分吸收，黄斑区可见黄白色陈旧病灶

图2　患者治疗前后眼底荧光造影的表现A:治疗前眼底造影显示早期在黄斑区可见多个息肉状的强荧光点， ICGA中可见在FFA强荧光相应部位有特征性结节状强荧光。B: PDT联合抗VEGF治疗1个月后黄斑区渗漏的病灶基本消失，但出血区仍呈低荧光。C和D：造影后期，未见明显荧光渗漏

图3　患者玻璃体腔注射抗VEGF治疗前后的眼底影像图A:眼底彩照，可见黄斑区出血和水肿，同时伴有网膜下出血；B：抗VEGF玻璃体注射后3 d，患眼玻璃体出血，眼底窥不清

3讨论

未经治疗的PCV患者可能会因不同程度的视网膜下出血或玻璃体出血而导致视力急剧下降[7-8]。近年来随着对PCV的深入研究和不断认识，发现在亚洲人群中其发病率明显高于欧美人群[9]，所以该疾病逐渐引起人们的重视。随着 PDT 在眼科临床工作中的广泛开展，其已经安全有效地治疗了多种黄斑区病变。研究[9]表明，对黄斑区 PCV 的最有效治疗方法是 PDT。刘宁朴等[10]对35眼PCV经PDT治疗后随访1年发现，80%患者视力有一定程度的提高或保持稳定，69%患者出现色素上皮层的脱离(pigment epithelium detachment，PED)，并且有83%患者在治疗后息肉病灶完全消失。有学者提出，对于PCV的患者，主张首先抗VEGF治疗，若治疗无效或反复复发再考虑PDT；若行PDT，一般在抗VEGF的治疗后1周进行[11-12]。有鉴于此，本研究选择对出现脉络膜新生血管并有出血倾向的PCV患者在PDT治疗前1周进行抗VEGF的玻璃体注射。我们认为，视网膜或玻璃体出血是PCV 患眼在PDT或抗新生血管眼内注射治疗后较少发生的一种并发症，此种并发症的发生可能和初始病灶范围较大有关。

本研究中，1例患者在PDT联合抗VEGF治疗后1个月内出现视网膜下出血，但经过保守治疗后最终的视力恢复到0.3，说明视网膜下出血经治疗，出血吸收后，对视力影响不严重。但1例患者在抗VEGF玻璃体注射3 d后出现玻璃体出血，观察1周出血也不能部分吸收，故进行了玻璃体切割术，但术后半年复查时，视力仅恢复到手动。

PDT联合抗VEGF治疗导致视网膜下或玻璃体出血可能的原因如下：首先，PDT治疗本身会引起视网膜的炎症反应和缺血性改变，继而导致VEGF因子上调，从而使部分血管出现反应性异常扩张，血管通透性增高，最终破裂出血；其次，PDT治疗后由于光化学作用使得病变部分异常血管闭塞萎缩，但病变区域或其周围相应区域脉络膜血管内血流量会反应性增加，超过某些功能较差血管的血管壁所能承受的压力，导致出血；此外，PCV病灶本身若较大，可能具有较高的出血倾向。

综上所述，PDT联合抗VEGF能使PCV病灶得到部分缓解，有利于患者视力的提高，但这种治疗方法有时会引起视网膜下或玻璃体出血，故需引起临床足够重视，尤其需在术前要进行仔细检查，术中细心操作，以降低并发症的发生率。

参考文献

[1]Yannuzzi LA, Sorenson J, Spaide RF, et al. Idiopathic polypoidal choroidal vasculopathy (IPCV). 1990[J].Retina,2012,32 Suppl 1:1-8.

[2]Gomi F, Tano Y. Polypoidal choroidal vasculopathy and treatments[J].Curr Opin Ophthalmol,2008,19(3):208-212.

[3]Lee MW, Yeo I, Wong D, et al. Argon laser photocoagulation for the treatment of polypoidal choroidal vasculopathy[J].Eye (Lond),2009,23(1):145-148.

[4]Yuzawa M, Mori R, Haruyama M. A study of laser photocoagulation for polypoidal choroidal vasculopathy[J].Jpn J Ophthalmol,2003,47(4):379-384.

[5]Ciardella AP, Donsoff IM, Yannuzzi LA.Polypoidal choroidal vasculopathy[J].Ophthalmol Clin North Am,2002,15(4):537-554.

[6]Nishijima K, Takahashi M, Akita J, et al. Laser photocoagulation of indocyanine green angiographically identified feeder vessels to idiopathic polypoidal choroidal vasculopathy[J].Am J Ophthalmol,2004,137(4):770-773.

[7]Ahuja RM, Stanga PE, Vingerling JR, et al. Polypoidal choroidal vasculopathy in exudative and haemorrhagic pigment epithelial detachments[J].Br J Ophthalmol,2000,84(5):479-484.

[8]Uyama M, Wada M, Nagai Y, et al.Polypoidal choroidal vasculopathy: natural history[J].Am J Ophthalmol,2002,133(5):639-648.

[9]Chang YC, Wu WC. Polypoidal choroidal vasculopathy in Taiwanese patients[J].Ophthalmic Surg Lasers Imaging,2009,40(6):576-581.

[10]刘宁朴.重视我国年龄相关性黄斑变性的特征研究[J].中华眼科杂志, 2009,45(5):393-395.

[11]Akaza E, Yuzawa M, Matsumoto Y, et al.Role of photodynamic therapy in polypoidal choroidal vasculopathy[J].Jpn J Ophthalmol,2007,51(4):270-277.

[12]Hirami Y, Tsujikawa A, Otani A, et al. Hemorrhagic complications after photodynamic therapy for polypoidal choroidal vasculopathy[J].Retina,2007,27(3):335-341.

[本文编辑]姬静芳

Prognosis of fundus hemorrhage after PDT combined anti-VEGF treatment in polypoidal choroidal vasculopathy patients

TANG Zhong-jun1, WANG Tian-yu2, PENG Qing2*

1. Department of Ophthalmology, Xinhua hospital affiliated to Shanghai Jiao Tong University School of Medicine, Shanghai 200092, China 2. Department of ophthalmology, Minhang Hospital, Fudan University, Shanghai 201199, China

[Abstract]Objective： To observe the retinal images and therapic results of fundus hemorrhage after PDT combined anti-VEGF treatment in polypoidal choroidal vasculopathy patients.Methods： Retrospective analysis were used to analyze the clinic history and signs of 5 cases with diagnosed PCV patients which fundus hemorrhage were found after PDT combined anti-VEGF therapy between March 2010 to March 2015. Medical examination such as visual acuity, angiography were also involved during 3-24 monthes. Results： Among 5 partients, 2 patients suffered from subretinal hemorrhage between 1 week to 1 month after combination therapy; 1 patients suffered from vitreous hemorrhage in 1 week after anti-VEGF injection; 2 patients suffered subretinal hemorrhage within 1 month after the second PDT therapy. 4 patients of above was treated successfully by medical treatment and most of the hemorrhage was absorbed and their visual acuity were rescued to 0.2 on average; last patient with huge vitreous hemorrhage was received pars plana vitrectomy surgery for hemorrhage treatment.Conclusions： Hemorrhage risks were possible in combination therapy using PDT and anti-VEGF to PCV patients. The mechanism may associated to changes of hemodynamics after therapy or blood vessel brittleness increases in lesion area, which needs further research to clarify.

[Key Words]polypoidal choroidal vsculopthy; photodynaraic therapy; anti-VEGF; fundus hemorrhage

[中图分类号]R 773.4

[文献标志码]A

[作者简介]唐中俊,硕士,住院医师. E-mail: tangzhongjun1988@163.com*通信作者(Corresponding author). Tel: 021-64923400-1308, E-mail: drqingpeng@126.com

[基金项目]国家自然科学基金面上项目(81470029),Supported by Surface Project of National Natural and Science Foundation(81470029)

[收稿日期]2015-09-24[接受日期]2016-03-25