仇成豪， 徐培成， 于晓萍

1.上海市徐汇区牙病防治所, 上海　200032 2.复旦大学附属中山医院口腔科, 上海　200032



·论著·

243颗根管再治疗患牙的诊治与分析

仇成豪1， 徐培成1， 于晓萍2

1.上海市徐汇区牙病防治所, 上海200032 2.复旦大学附属中山医院口腔科, 上海200032

[摘要]目的： 探讨拆除根管充填物后根管再治疗的疗效，分析影响再治疗疗效的因素。方法： 选择2011年1月—2012年10月221例首次根管治疗失败后进行再治疗的患者，总计243颗患牙。依据X线标准及临床常见医源性因素将243颗患牙分为4组。A组：根管欠填；B组：根管漏充填；C组：根管超填且根尖有透射区；D组：根管充填不密合。为了进一步了解非医源性因素对根管再治疗的影响，再将243颗患牙按照年龄、牙位、根管是否通畅进行分类。采用临床症状及X线片进行疗效评价。结果： 243颗患牙根管再治疗成功222颗，成功率为91.36%。A、B、C、D组成功率分别为93.45%(157/168)、91.67%(22/24)、56.25%(9/16)、97.14%(34/35)。在非医源性因素中，根管通畅和根管欠通畅的再治疗成功率分别为96.49%(165/171)、79.17%(57/72)，差异有统计学意义(P<0.05)；年龄≥60岁和年龄<60岁的成功率分别为89.47%(136/152)、94.51%(86/91)，差异无统计学意义；前牙和后牙的成功率分别为93.75%(105/112)、89.31%(117/131)，差异无统计学意义。结论： 根管再治疗能取得较好疗效，但根管超填的失败率很高；根管是否通畅是影响再治疗成功的重要因素。

[关键词]根管再治疗；根管欠填；根管超填；根管欠通畅

根管治疗术是目前国内外治疗牙髓病和根尖周病的主要方法。只要根管充填完善，根管治疗术的疗效即可保证。研究[1]报道，根管治疗术的成功率为40%～97%。部分患牙治疗后可再次出现疼痛、局部肿胀，较为严重的可出现面部间隙感染等，给患者带来更大的痛苦。因疗效受临床医师操作水平、患牙部位和根管形态等的影响，根管再治疗成功率尚不明确。本研究通过分析243颗根管再治疗患牙，探讨根管再治疗成功率的影响因素。

1资料与方法

1.1一般资料选择2011年1月—2012年10月在上海市徐汇区牙病防治所口腔内科门诊进行根管再治疗的患者202例，共219颗患牙；在复旦大学附属中山医院口腔科进行根管再治疗的患者21例，共24颗患牙。223例中，男性81例，女性142例；年龄18～80岁。患牙包括切牙、尖牙、前磨牙和磨牙。

1.2纳入标准病例纳入标准包括：(1)患牙有根管治疗史且X线片示根管内有充填物；(2)疼痛且长期不能缓解的患牙；(3)长期有瘘管且不能自行愈合的患牙；(4)因桩冠修复需要，根管充填不能达到要求的患牙；(5)牙周组织健康或轻度牙周炎经治疗后炎性反应稳定的患牙；(6)X线片示根尖部有不同形状的透影区；(7)排除其他心理因素和精神因素。具备(1)、(5)、(7)和其他任意一组即可入选。按照X线片根管充填标准[2]，将患牙进行分组，A组：根管欠填(根管充填物达根尖不足0.5～2 mm且根尖出现透射区)168颗；B组：根管漏填(个别根管内没有充填物，X线摄片不能明确根管漏治但根尖出现透射区)24颗； C组：根管超填(根管充填物超出根尖且根尖出现透射区)16颗；D组：根管充填不密合(根管内充填物稀疏，充填物内部或充填物和根壁之间有空隙，或1/3根尖只有糊剂而无牙胶)35颗。为了进一步了解非医源性因素对根管再治疗的影响，将243颗患牙按照部分非医源性因素(年龄、牙位、根管是否通畅)再次进行分类：年龄≥60岁者共152颗，年龄<60岁者共91颗；前牙(包括恒切牙和恒尖牙)112颗，后牙(包括恒前磨牙和恒磨牙)131颗；根管通畅171颗、根管欠通畅72颗，根管欠通畅包括钙化、阻塞、明显弯曲、狭窄。具体牙位分布见表1。

1.3治疗方法用裂钻拆除冠部及髓腔内充填物，暴露根管口；用1号G钻去除根管上段的牙胶充填物，氯仿溶胶，H锉取出充填物。暴露根管口后，视病例情况也可单独使用ProTaper镍钛器械(瑞士Dentsply公司)拆除根管充填物，用P-max超声根管治疗仪(法国Satelec公司)去除残留充填物。拆除充填物后，用根尖定位仪和X线插针定位法进行根管再预备，根管封药1周，常规进行根管充填。

1.4疗效判定患者于再治疗术后3、6、12、24、36个月复诊。疗效判断标准参考文献[2]，治疗成功：无症状和体征，咬合功能正常，有完整的咬合关系，X线片显示根管充填严密合适、根尖周透射区消失、牙周膜间隙正常、硬板完整；或无症状和体征，咬合功能良好，X线片示根尖周透射区缩小、密度增加。失败：无症状和体征、咬合轻度不适，X线片示根尖透射区变化不大，能部分行使咀嚼功能；或有较明显的症状和体征，不能行使正常的咀嚼功能、X线示根尖透射区变大或原来尖周无异常者出现透射区。

表1　医源性影响因素的牙位分布

1.5统计学处理采用SPSS 19.0软件进行统计学分析，率的比较采用χ2检验或Fisher精确概率法。以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

243颗患牙根管中，再治疗成功222颗，总成功率为91.36%。A、B、C、D组成功率分别为93.45%(157/168)、91.67%(22/24)、56.25%(9/16)、97.14%(34/35)。非医源性因素中，243颗患牙根管通畅和根管欠通畅的根管再治疗成功率分别为96.49%(165/171)、79.17%(57/72)，差异有统计学意义(P<0.05)；年龄≥60岁、年龄<60岁的根管再治疗成功率分别为89.47%(136/152)、94.51%(86/91)，差异无统计学意义；前牙、后牙的根管再治疗成功率分别为93.75%(105/112)、89.31%(117/131)，差异无统计学意义。

3讨论

根管再治疗是保留患牙的重要手段之一，根管再治疗情况复杂。根管再治疗成功的影响因素值得探讨。本研究纳入的病例因根管阻塞、弯曲、根管超填、根管内形成台阶、根尖形成缺陷等进行根管再治疗。对于无法用常规器械疏通的难治性根管，建议进行显微超声技术或显微外科治疗。有文献[3-4]报道，显微超声技术在恒、磨牙根管再治疗中的成功率为76.1%，显微外科根尖手术治疗成功率为91.67%。

国内研究[5]报道，医源性因素是导致根管治疗失败的重要因素，占根管治疗失败因素的67.08%，包括根管欠充和充填不密合、根管遗漏、根管内器械折断等。一般来讲，根管欠填时由于根充物在根管内，便于全部取出，根管再治疗的成功率较高。本研究的11颗患牙治疗失败多由根管中下方钙化阻塞或根管弯曲较为明显所致。

本研究中，根管漏填主要发生在上颌第一磨牙和下颌第一前磨牙。吕俊峰等[6]发现，91.95%的上颌第一磨牙根管存在弯曲，有85.06%的髓腔近中壁上有继发性或修复性牙本质覆盖，而髓腔钙化使细小的根管变得隐蔽，这些因素造成根管治疗中遗漏根管的发生。此外，根管钙化会使根管类型更加复杂。上颌第一磨牙中，近颊根管为双管型或单双管型约占63%；下颌第一前磨牙中，根管中部形成双管型或单双管型约占17%；此外，也存在根尖1/3分成颊舌两管第2根管的情况[7]。遗漏根管的治疗在熟悉牙齿解剖的基础上，须采用小号扩大锉仔细探查。本研究中2颗失败的患牙由于根管口严重闭塞，常规器械无法疏通，建议用显微超声技术治疗。

门诊根管超填的患牙较少。钱文昊等[8]报道，根管超填占根管治疗失败患牙的4.20%。本研究中，超填患牙数占总数的6.85%。16颗根管超填的患牙中，上磨牙3颗均为腭侧根管超填、下磨牙3颗为远颊根管超填。有7颗超填患牙治疗失败，主要原因为：超出根尖部的牙胶尖未能全部取出致感染组织无法彻底去除；首次根管治疗中根尖开口位置被无意扩大。对于超出根尖部分的充填物及根尖透射区，建议进行根尖手术治疗，而多数患者拒绝手术，致使治疗失败。本研究中，根管充填不密合主要发生在前牙。黄轶峰等[5]认为，充填不密合多见于前牙，可能与前牙髓腔较宽大有关，常规冷牙胶充填的牙胶尖缺乏流动性和足够的压缩性，易造成牙胶尖之间出现较宽的间隙，难以达到理想的三维充填。

非医源性因素中，根管欠通畅对根管再治疗成功率的影响最明显。主要根管治疗后，未预备及充填的根管由于继发性牙本质和反应性牙本质逐渐沉积，出现狭窄、钙化、阻塞，部分患牙根管弯曲。黄定明等[9]提出，根管通畅度主要通过X线片结合根管预备器械探查来评估，分为3个级别。本研究表明，根管不通畅和再治疗的成功率显著相关，这与徐琼等[10]的报道基本一致。根管不通畅是再治疗失败的重要原因之一。

本研究发现，后牙解剖结构较前牙复杂，操作也较复杂，增加了根管再治疗的难度。但是，若根管内充填物能完全取出，根管通畅，则两者再治疗的成功率差异无统计学意义。根管再治疗的成功率与年龄不相关，差异无统计学意义，这与国外Field等[11]的报道一致。国内学者[12]认为，老年人的根管细小甚至完全闭锁，且老年人常伴有糖尿病、高血压、心脏病等全身系统疾病，而这些因素均会影响根管治疗的过程和预后，增大了治疗难度。周明等[13]报道，60～80岁患者根管再治疗的成功率为82.5%，与本研究报道相近。

然而，根管治疗过程中操作不当引起的治疗失败占全部治疗失败原因的76%，是根管治疗失败的最重要原因[14]。也有学者[15]认为，根管治疗应按照难度的不同进行分层分级治疗，我们赞同这种做法，以使患牙得到完善的初次治疗，从而尽可能避免根管再治疗，减少根管再治疗带来的不确定性及医疗资源的浪费。

综上所述，根管再治疗能获得较好的临床效果，如何把医源性因素、非医源性因素、操作因素等的影响降到最低，还需要临床进一步的探索，以期保留更多的患牙。

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[本文编辑]姬静芳

Analysis of diagnosis and treatment for 243 teeth involved with initial root canal treatment

QIU Cheng-hao1, XU Pei-cheng1, YU Xiao-ping2

1. Shanghai Xuhui District Dental Center, Shanghai 200032, China 2. Department of Stomatology, Zhongshan Hospital, Fudan University, Shanghai 200032, China

[Abstract]Objective： To explore the efficacy of root canal retreatment after the removal of root canal filling, and analyze the factors associated with efficacy.Methods： A total of 243 teeth from 221 patients, who underwent root canal retreatment after failure of initial root canal treatment during Jan. 2011 to Oct. 2012, were selected. According to X-ray criteria and iatrogenic factors, the 243 teeth were divided into four groups, root canal underfilling (group A),missing filling(group B), overfilling with apical radiolucent area (group C),loose filling (group D). In order to evaluate the effect of non-iatrogenic factors on root canal retreatment, the 243 teeth were divided again by age, teeth location, and root canal patency. The clinical symptom and X-ray examination was used to evaluate the efficacy.Results： Among the 243 teeth, 222 received successful root canal retreatment, and the success rate was 91.36%. The success rates were 93.45%(157/168), 91.67%(22/24), 56.25%(9/16), 97.14%(34/35)in group A, B, C, and D, respectively. According to non-iatrogenic factors, the success rates of root canal retreatment were 96.49%(165/171), 79.17%(57/72) in the cases with root canal patency and impatency, respectively, and there was significant difference between them (P<0.05). And the success rate of patients age≥60 and <60 years were 89.47%(136/152), 94.51%(86/91), respectively, and there was no significant difference between them. Furthermore, the success rate of front tooth and back tooth were 93.75%(105/112), 89.31%(117/131), respectively, and there was no significant difference between them.Conclusions： Root canal retreatment can obtain good curative effect. However, there is high failure rate in case of root canal overfilling. Whether root canal is patency or not is a great factor of success.

[Key Words]root canal retreatment; root canal underfilling; root canal overfilling; root canal patency

[中图分类号]R 781.3

[文献标志码]A

[作者简介]仇成豪，主治医师. E-mail: den.doctor@163.com

[收稿日期]2015-12-06[接受日期]2016-02-23