甘华秀　朱　瑶　朱卉娟　刘亚珍

510282　广州市　南方医科大学珠江医院



表格式伤口护理记录单在伤口专科护理门诊的应用

甘华秀朱瑶朱卉娟刘亚珍

510282广州市南方医科大学珠江医院

摘要目的：探讨表格式伤口护理记录单在伤口专科护理门诊的应用效果，规范专业内容，体现专业价值，提高工作效率。方法：根据相关法律法规，结合伤口专科护理内容，自行设计表格，经过临床试用并不断修改及完善后开始正试启用。结果：该表格在临床应用2年，临床应用效果满意。结论：专科护理记录单专科内容全面、记录简便，能客观、真实、连续、规范、全程体现患者门诊处理情况及伤口愈合过程，规避医疗风险，保证专科质量，可作为临床伤口专科及其他专科借鉴之用。

关键词伤口专科护理；护理记录；门诊病历

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.08.025

门诊病历记录是门诊患者就医体验的证据，法律裁定的重要依据之一。护理学作为一级学科，专科护士出门诊正在国内各家医院陆续开展，门诊护理病历的书写内容及要求被提到重要日程。护理文书书写质量反映了护患沟通、护理质量和护理管理水平的高低[1]，护理记录的书写质量是确保记录法律效应的关键环节[2]，伤口造口专科护理门诊开展初期，专科护士用文字描述的方式记录患者伤口局部的评估内容及处理方法，与医疗记录在同一份病历中，有时，因为忙碌忘记漏记，既不全面而且不规范又耗时，更不便于连续动态观察，护理质量更无从监管。……