邹桂娟　刘　军



自制病历卡在ICU工作中的应用

邹桂娟刘军

1病历卡设计与制作

病历卡正面包括患者的基本信息、入ICU时间、医师及治疗过程中的主要诊断，背面则为备注内容，主要针对重要病情变化、处理及关注重点等。病历卡正面见图1。

图1　自制病历卡正面

2填写方法

患者入科时即可填写患者基本信息，如姓名、性别、年龄、住院号、入ICU时间及主要诊断等，在卡上打“√”或书写在卡上。病程中查房时可按照患者病史和检查结果等逐一评估患者的器官功能，包括神经、呼吸、循环、消化、肝脏、肾脏、凝血及感染等方面，防止漏项。对于每天的重要病情变化、处理过程、处理结果和关注要点则简要记录于卡片背面，以此提醒临床医师需要关注的病情变化。患者出ICU后则补充患者出科时间，并可总结患者病情特殊之处及临床诊治决策中值得借鉴的经验。病历卡可随时查对，并可永久保存。

3优点

(1)有利于全面评估患者病情。危重病患者临床诊疗所涉及内容多，但其核心是全面评估器官功能、是否合并感染和原发病处理等方面。然而，临床上ICU医师往往重点关注肺、循环、肾等器官功能损害，可能对胃肠道、肝脏、血液等关注不足，从而可能延误患者的诊治。而自制病历卡内容清晰明确，条理清晰，系统性逐一评估神经、呼吸、循环、胃肠道、肝脏、肾脏和血液，此外还关注感染和设有备注等栏目。同时本病历卡形式统一，1例患者1张卡，便于书写和管理，避免评估病情流于形式，尽可能避免遗漏，一有线索即行相关实验室检查，做到尽早诊断，抓住重症患者的黄金抢救时机，使患者在尽可能短的时间内获得最确切的救治，从而减少医疗差错，有利于临床高效管理和提高工作效率。……