于　静， 廖　欣， 雷平贵， 童　娟， 左育宏， 王　波

(贵州医科大学附院 影像科， 贵州 贵阳　550004)



CT在鼻腔内翻性乳头状瘤与非霍奇金淋巴瘤鉴别诊断中的价值*

于静， 廖欣， 雷平贵， 童娟， 左育宏， 王波*

(贵州医科大学附院 影像科， 贵州 贵阳550004)

[摘要]目的： 探讨CT在鼻腔内翻性乳头状瘤(IP)和非霍奇金淋巴瘤(NHL)鉴别诊断中的价值。方法: 收集经手术和病理证实的22例鼻腔IP、32例NHL的CT资料，比较两者在病变部位、生长方式、侵及范围、周围骨质改变、边缘乳头状、气泡征、平扫密度及强化情况方面的差异。结果： IP患者中CT表现为沿鼻腔长轴方向生长、气泡征、边缘呈乳头状、周围骨质增生硬化、呈层状、裂隙状或卷曲脑回样强化的例数多于NHL患者； NHL患者CT表现为沿鼻腔黏膜方向弥漫浸润性生长、累及鼻翼、鼻背及颜面部皮下软组织、骨质无明显改变的例数多于IP患者，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。 结论: 鼻腔IP和NHL有不同的CT影像学特点。

[关键词]鼻腔； 内翻性乳头状瘤； 非霍奇金淋巴瘤； 计算机体层成像； 增强

鼻腔内翻性乳头状瘤(inverted papilloma,IP)是发生于鼻腔及副鼻窦黏膜上皮的一种具有局部浸润性的良性肿瘤，以潜在的复发和癌变倾向为其特征[1]。鼻腔非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin lymphoma, NHL)是结外淋巴瘤的一种，相对少见[2]，其中自然杀伤(natural killer,NK/T)细胞淋巴瘤最多见，通常表现为高度侵袭性的临床过程,预后较差[3]。临床工作中鼻腔IP、NHL在CT图像上容易混淆，常常造成误诊、漏诊[4]。现分析54例经病理证实的鼻腔IP及NHL的CT资料。

1资料与方法

1.1一般资料

鼻腔IP 22例、NHL 32例。IP患者年龄36～66岁,中位年龄49岁，女性5例,男性17例；NHL患者年龄8～78岁,中位年龄48岁, 女性6例,男性26例。临床症状表现为不同程度的鼻塞、流涕(部分为脓血涕)、头痛、嗅觉减退、面部肿胀。54例患者中有49例行副鼻窦CT平扫检查,18例行副鼻窦CT增强检查(IP 9例，NHL 9例)。

1.2扫描方法

用SIEMENS SOMATOM Sensation 16 排螺旋CT扫描机，扫描参数：管电压120 kV，管电流350 mA,层厚2 mm,层间距2 mm。CT增强检查由肘静脉注入300 mgI/mL碘海醇70 mL，4.0 mL/s， 25 s(动脉期)、60 s(静脉期)后分别进行扫描。

1.3图像分析

全部图像均由3位中级职称以上的影像诊断医师分别盲法读片，观察病灶部位、生长方式、侵及范围、周围骨质改变、有无边缘呈乳头状及气泡征、平扫密度及强化情况，取两名医师以上一致的判断为最终结果。将沿鼻腔外侧壁、鼻甲、鼻中隔黏膜呈窄条状蔓延生长者认为沿鼻腔黏膜浸润性生长；将腔内软组织占位沿鼻腔长轴方向生长，呈宽条状，最宽处占据整个患侧鼻腔宽径者认为沿鼻腔长轴方向生长；将鼻腔内占位长径/短径小于2 cm、长径小于或等于2 cm的生长方式认为结节状生长；将鼻腔内占位长径/短径小于2 cm、长径大于2 cm的生长方式认为团块状生长，团块状生长的病例中将接近圆形或椭圆形认为规则形生长，其余认为不规则生长。由于部分病例只做了CT增强检查，为了统一研究分析，在病变强化最显著的期相上测量，ROI放置在肿瘤与颈后三角区肌肉，两者的CT值之差作为参考值。将肿瘤强化程度分为：无强化(参考值<15 HU),轻度强化(参考值为15～30 HU),中度强化(参考值为31～50 HU),明显强化(参考值>50 HU)[5]。不均匀强化者，测量其强化最明显处作为比较。

1.4统计学方法

采用SPSS 13.0统计软件处理分析数据，计量资料用均数±标准差表示；各指标间计数资料的比较采用卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1病灶的部位、生长方式及侵犯范围

21例IP发生在单侧鼻腔，1例发生在双侧鼻腔；16例NHL发生在单侧，16例发生在双侧。IP患者中CT表现为沿鼻腔长轴方向生长、气泡征、边缘呈乳头状例数多于NHL患者； NHL患者CT表现为沿鼻腔黏膜方向弥漫浸润性生长、累及鼻翼、鼻背及颜面部皮下软组织的例数多于IP患者，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1及图1。

2.2病灶周围的骨质改变

IP中4例无骨质改变，6例有骨质吸收，19例有骨质增生硬化或其内见条块状钙化；NHL中19例无骨质改变，12例有骨质吸收，3例有骨质增生硬化，两者中均无侵入性骨质破坏；IP患者中CT表现为骨质增生硬化的例数多于NHL患者(P<0.05)。

2.3CT平扫密度及增强表现

IP的CT平扫密度均匀4例，不均匀15例，平扫CT值为(50±10)HU。NHL的CT平扫密度均匀26例，不均匀3例，平扫CT值为(45±8)HU。病灶增强后IP轻度、中度、明显强化各3例；NHL 1例无强化，3例轻度强化，2例中度强化，3例明显强化。其中IP9例均呈层状、裂隙状或卷曲脑回状强化(图1B)；NHL 3例呈均匀强化，6例呈稍不均匀强化(图5)。

表1　鼻腔IP与NHL的CT影像学征象(n,%)

注：A、B为右侧鼻腔IP,A为CT平扫，示右侧鼻腔IP病灶沿鼻腔长轴方向生长，边缘呈乳头状(短粗箭头)，可见气泡征(长粗箭头)，病灶内见结节状钙化灶(长细箭头)，B为增强CT示病灶呈层状或卷曲脑回样强化；C、D为左侧鼻腔IP，C为CT平扫示病灶内多发大小不等的结节状钙化灶(箭头)；D为CT平描示IP病灶周围骨质局限性增生硬化(箭头)；E为双鼻NK/T细胞淋巴瘤，CT平扫示病灶沿鼻腔、鼻咽黏膜浸润性生长(短箭头)，累及鼻翼皮下软组织(长箭头)；F、G为右鼻腔NK/T细胞淋巴瘤，F为CT平扫示病灶生长范围广，累及右侧鼻翼及颌面部皮下软组织；G为CT平描示病灶还累及右侧筛窦、右侧上颌窦、右侧眼眶(箭头)；H为左鼻腔NHL，CT增强示病灶稍欠均匀强化图1　IP和NHL的CT表现Fig.1　CT findings of IP and NHL

3讨论

鼻腔IP和NHL多见于40岁以上男性患者，鼻腔IP的发生率多于NHL[6]。临床症状表现相似，早期多为不同程度的鼻塞、流涕(部分为脓血涕)、嗅觉减退，继而阻塞性副鼻窦炎引起头痛，NHL晚期可表现为颜面部肿胀，还可累及眼眶、鼻咽部，从而产生相应的临床症状。

鼻腔IP、NHL均表现为鼻腔内占位，CT值多大于40 HU，生长范围往往较大，常引起阻塞性副鼻窦炎，但是周围骨质结构往往不会出现侵入性骨质破坏，常表现为骨质吸收、骨质硬化或骨质重塑等良性病变骨质改变。本研究发现在生长方式、周围骨质情况以及强化方式方面两者之间存在差异。

当在鼻腔发现占位性病变怀疑两者时，首先观察其生长方式，本组中IP多以单侧为主，多沿鼻腔长轴方向生长。本组中有3例IP呈结节状生长，考虑可能是处于病变早期的表现。IP前后边缘多呈乳头状，周围可见气泡征，此为特征性表现。这跟它的组织学特点有关，IP外观呈乳头状，其上皮组织高度增生并呈管状、指状或分支状伸入下方的间质内，基底膜完整[7]。本组中NHL单双侧发病几率一样。NHL大多沿鼻腔黏膜浸润性、蔓延生长，鼻腔外侧壁、鼻中隔、鼻甲、鼻咽侧壁黏膜层可见不同程度的增厚[4]；还易累及鼻翼、鼻背或颌面部皮下软组织，表现为皮下软组织增厚、皮下脂肪层消失，少数可累及眼眶[8]；究其原因可能与肿瘤易侵犯皮肤、黏膜下的淋巴管道蔓延生长，此为NHL特征性表现。本组中4例NHL被认为沿鼻腔长轴方向生长，可能是因为病变引起的黏膜增厚较显著，部分区域填满鼻腔横径，但是仅为少数表现。1例NHL呈团块状不规则形生长，可能与病灶为高度侵袭性大B细胞性NHL生长方式有关，此型病例太少，有待进一步收集研究。IP也可以长入鼻前庭，外观膨隆，但仅表现为鼻前庭腔内软组织占位，皮下脂肪层清晰存在，皮肤无增厚。

其次观察病变周围骨质情况，IP病变周围常可见局限性骨质增生硬化，病灶内可见条块状钙化影。本组病例中8例病变内见条块状钙化影，最后病理证实均为IP，准确率为100%，出现率为36%。局灶性的骨质增生硬化和钙化被认为可以提示肿瘤起源的部位[6,9]。NHL多表现为骨质无明显改变或轻微的骨质吸收[10]，常可出现范围较大的软组织肿块与轻微的骨质吸收破坏不相符的情况，其原因可能是肿瘤沿具有淋巴组织的黏膜生长，早期主要循自然窦道生长，因而骨质改变轻微。

如果CT平扫未能发现以上特点将两者鉴别开来，还可结合CT增强表现：二者在强化程度上无明显差异，但是强化方式却明显不同。IP典型的强化方式为板层状、裂隙状或卷曲脑回样强化[11-12]，尤其当病变从鼻腔经过扩大的上颌窦窦口长入上颌窦时可见裂隙状、层状强化影顺着生长路径延伸。NHL大多均匀强化，仅少部分可稍不均匀强化，但不会出现IP那样典型的强化方式。

尽管鼻腔IP被认为是良性肿瘤，但是IP术后易复发并有癌变倾向[6,13-14]，完整的手术切除仍是其主要的治疗手段[16]。而鼻腔NHL以联合放疗和化疗为主要的治疗手段[15]。两者的治疗方法截然不同，因此对于IP和NHL的早期诊断及生长范围的准确观察显得尤为重要。在以往文献中，有不少研究者对IP、NHL的CT影像学特点分别做过研究及总结[2,7,11]，本文重点在于综合分析二者在CT影像学方面的相似点及鉴别点，为临床治疗提供帮助。

综上所述，IP多沿鼻腔长轴方向生长、边缘呈乳头状并可见气泡征为其特点，NHL多沿鼻腔粘膜浸润性生长，常累及鼻翼及颌面部皮下软组织；IP常引起周围骨质增生硬化，出现钙化有很高的特异性，NHL周围骨质多无改变；IP增强后多呈裂隙状、卷曲脑回样改变，NHL多均匀或稍不均匀强化。因此，CT对于鼻腔IP、NHL的鉴别诊断有一定的价值。

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(2016-01-13收稿，2016-03-26修回)

中文编辑： 周凌； 英文编辑： 刘华

Differential Diagnosis Value of CT in Inverted Papilloma and Non-Hodgkin Lymphoma of Nasal Cavity

YU Jing, LIAO Xin, LEI Pinggui, TONG Juan, ZUO Yuhong, WANG Bo

(DepartmentofMedicalImaging，theAffiliatedHospitalofGuizhouMedicalUniversity,Guiyang550004，Guizhou，China)

[Abstract]Objective: To explore the value of CT in differential diagnosis of inverted papilloma (IP)and non-Hodgkin lymphoma(NHL) of nasal cavity. Methods: 22 cases of nasal cavity IP patients and 32 cases of nasal cavity NHL patients confirmed by surgery and pathology were analyzed retrospectively, and their CT data including lesions distribution, growth way, range of invasion, peripheral bone change, papillary edge and bubble sign, CT plain scanning density and enhancement pattern were compared and analyzed. Results: In IP patients, the CT data was characterized by growing along the long axis of the nasal cavity, bubble sign, papillary edge and peripheral bone hyperplasia and sclerosis. Besides, the number of IP cases with layered shape, slit shape and curly gyriform enhancement was compared with NHL patients. In NHL patients, the CT data was characterized by invasive growth along nasal mucosa involving the nose, nasal and facial subcutaneous soft tissue. However, the number of NHL cases with no significant peripheral bone change was significantly higher compared with IP patients (P<0.05). Conclusion: There are different CT sign between inverted papilloma and non-Hodgkin lymphoma in nasal cavity.

[Key words]nasal cavity; inverted papilloma; non-Hodgkin lymphoma; computed tomography; enhancement

[中图分类号]R765； R816.96

[文献标识码]A

[文章编号]1000-2707(2016)04-0450-04

*通信作者E-mail:gymedical@163.com

网络出版时间：2016-04-20网络出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/52.5012.R.20160420.1851.052.html