□文/朱俊生

医保筹资要重申精算平衡与经济政治适应性

□文/朱俊生

编者按：

健全稳定可持续筹资机制和报销比例调整机制，是医保主动适应经济发展新常态的治本之策和重要机制建设。但是我国目前的筹资和待遇调整机制仍存在诸多问题和挑战。如居民医保实行定额筹资，缺乏自主调整机制；职工医保费率和费基调整机制弹性不足；待遇水平的确定方式强化了政府行政干预，部分地区随意提待，甚至存在福利竞赛与保险福利化的现象等。

基本医疗保险在筹资和待遇支付上究竟有哪些问题，如何调整？如何界定“合理”的筹资水平和“适度”的保障水平？“十三五”时期，医保面临着降费率与防赤字的双重压力，对此问题进行理论探讨非常有必要。本期特邀相关专家参与讨论。

朱俊生首都经济贸易大学社会保障研究中心副主任，教授

在微观上，医疗保险的筹资与待遇水平的确定必须遵循精算平衡原则，以实现可持续发展。目前很大程度上是通过政治手段、行政命令来确定医疗保险的筹资与待遇水平，虽然行政部门的决策也在努力寻求精算依据，但显然还是主要通过“制度外”机制动员资源，缺乏精算管理和风险控制机制。这种方式强化了政府行政功能，弱化了制度自身调节功能。

由于一些地方将医疗保险的待遇水平作为考核官员政绩的指标，造成地方政府之间某种程度上存在福利竞赛与保险福利化的现象，制度可持续性堪忧。

在宏观上，医疗保险的筹资必须具有经济与政治适应性，即要考虑到企业的成本与个人的经济承受能力以及国家的现代转型。即便筹资与待遇水平是精算平衡的，也不意味着筹资与待遇水平越高越好。

当我们只关注提高医疗保险筹资和待遇水平的必要性时，极容易忽略这样的事实：看得见的保障越多，看不见的代价也越大。当政府许诺更多福利的时候，同时也就意味着相应地需要从企业和公众那里汲取更多的财富。显然，医疗保险的保障水平越高，意味着政府集中与配置的资源越多，企业、家庭和个人掌握的资源就会越少，这其实是服务于全面管制型家长制国家，而不是迈向基于公民自主治理的国家，从而不利于国家的现代转型。

值得指出的是，如果迷信国家干预和福利国家主义，福利容易沦为支配和取代个人意志的强制性制度安排。官僚机构随着国家干预和社会服务的扩大而日趋庞大，官僚化将成为“福利国家”的重要特征。同时，由于福利和社会服务的扩大造成企业和民众的缴费与税收负担大幅度增加，可支配收入减少，从而削弱了个体和家庭的自我保障能力。另外，政府主导的医疗保险可能会压制其他可能的保障形态的产生和发展，剥夺本来可能存在的个人选择的多样性。

因此，在微观上要重申精算平衡原则，在宏观上要关注“合理”的筹资水平和“适度”的保障水平，警惕福利竞赛可能会导致政府全面干预经济、经济可持续发展乏力。同时，要建立多元医疗保险提供者结构，从福利的国家提供转型到福利的多元提供模式，促进现代国家的转型。