庞加声

病历摘要

临床资料.患者，女，20岁。

临床诊断 风湿性心脏病二尖瓣狭窄。

心电图特征 窦性心律，心率71次/min，PR间期0.18s，QT间期0.38s，P_{Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF、aVR、V3-6}时间达0.11s，呈双峰，峰距（0.06s）>0.04s，P波时限与PR段比值>1.6，P_v1呈正负双向，QRS波时限正常，心电轴右偏（+105°），QRS_Ⅰ、aVL呈rS型，QRS_{Ⅱ、Ⅲ、aVF}呈R型，ST-T正常。

心电图诊断 ①窦性心律；②二尖瓣型P波；③心电轴右偏。

解析与讨论

本例P波稍增宽、有切迹，呈双峰，峰距>0.04s，符合左心房扩大心电图改变，因二尖瓣病变引起的左心房扩张，故称之为“二尖瓣型P波”。此外，亦可见于高血压、房内传导阻滞、心力衰竭。依照病史，本例其异常P波改变符合风湿性心脏病二尖瓣狭窄的诊断。但是本图还有一点需要说明，图中显示P波呈双峰在多个导联均有表现，并且双峰间隔均>0.04s，宽达0.06s，足以证明左心房除极最大向量的时间顶峰已向后延迟出现，结合临床，左心房扩大与除极时间延长是相吻合的，但是图中为什么出现？①P波时间未达0.12s；②没有后峰高于前峰表现；③P_v1呈正负双向，但负向部分不深不宽，而出现二者相等。这决定于二尖瓣口狭窄的程度。心电图表现与临床相同，即因二尖瓣口狭窄的程度不同，临床表现的症状亦不同。同理，因二尖瓣口狭窄的程度不同，引起的左心房扩大程度必然各不相同。如正常成人二尖瓣口面积为4～6cm²，瓣口的直径为3～3.5cm，在静息状态下，每分钟约有5L血液流经瓣膜口。若二尖瓣狭窄1/2左右时，血液从左心房进入左心室阻力增加，临床可出现较轻的症状；二尖瓣口<1.5cm²时，临床出现明显症状；瓣口在0.5～1.5cm²时，血流量将减少1/2；瓣膜口狭窄到0.3～0.5cm²时，血流量将减少7/8，出现重的临床症状。左心房压力升高，左心房扩大可达到巨大程度，左心房容纳血量可>1000mL，进而造成肺静脉及肺毛细血管压力升高导致扩张而淤血。其结果必然引起肺动脉压升高，使右室收缩压上升，最终致右心室腔扩大及肥厚。

从以上因二尖瓣口病理改变的不同，所引起左心房压力的不同，造成左心房扩大的程度不同的原因，说明本例患者图中P波时间未达0.12s，后峰不大于前峰，P_v1负向波不深不宽等，与二尖瓣狭窄的程度较轻，引起左心房压力升高及左房扩大均不太显著有关，但二尖瓣型P波的诊断无可非议。此外，QRS_Ⅰ、aVL呈rS型，QRS_{Ⅱ、Ⅲ、aVF}呈R型，加之心电轴右偏（+105°），足以说明额面QRS环最大向量指向右下方，结合临床，右心室肥厚是应考虑的。