马芹　林展增　李立宇

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种身心疾病，是引起全球死亡和致残的第四大原因，并且到2020年其致死率可能上升至第3位[1]。与无并发症的患者相比，有3 个以上合并症将增加 COPD 患者的再住院率及死亡率。焦虑和抑郁是其中最常见、最易被忽视的并发症。抑郁症患者主要表现为心境低落，精神痛苦，兴趣丧失等，严重干扰患者的工作与生活。当前对 COPD 患者合并抑郁症的诊断和治疗严重不足，患者的各种躯体症状和临床表现逐渐加重，导致病情不能缓解，医疗费用和病死率明显增加，影响愈后。因此，如何早期诊断 COPD 合并抑郁症；针对抑郁症的治疗能否改善这些患者的肺功能，阻止患者病情的恶化，从而改善生活质量，这些问题目前已经成为国内外研究的热点。

1 COPD合并抑郁症的患病率及发病机制

据世界卫生组织预测，到2020 年抑郁症将成为影响人类寿命、增加经济负担的第二大疾病，成为21世纪人类健康的主要杀手，为此提出"没有精神健康就没有健康"的挑战。一项包括39587个COPD患者和39431个对照组的荟萃分析研究发现近1/4的患者有明显的抑郁症症状，而对照组不到1/8。印度的Harish等研究发现COPD患者中，约有1/3的患者患有中度至重度抑郁症，1/5患者患有重度抑郁障碍。西班牙的González也发现COPD合并抑郁焦虑等精神障碍的比例达36%，并且大部分未被诊断。最近的一项前瞻性研究对新诊断的COPD患者进行4～8年的随访，结果COPD组新发的抑郁症增加了88%，相较与对照组[2]。

COPD患者并发抑郁症的确切病理生理机制仍不清楚。目前认为，这可能是生理，心理和社会多方面作用的结果。首先，COPD患者身体机能下降，低氧血症导致抑郁症高发。其次，吸烟是抑郁和慢性阻塞性肺疾病共同的危险因素。COPD主动吸烟患者的抑郁症发病率显著高于健康对照组[3]。此外，COPD 患者长期受到咳嗽、咳痰和气促等症状的困扰，加之呼吸困难造成窒息感和对死亡的恐惧，导致情绪低落，心理负担重，抑郁焦虑症状明显。再有COPD患者长期使用糖皮质激素、氨茶碱及喹诺酮类抗生素等药物也可诱发和加重抑郁及其它精神症状。

2 抑郁症对 COPD患者的影响

抑郁、焦虑会加重患者胸闷、呼吸困难等主观感受，与COPD 通气功能障碍导致的气促、呼吸困难相互作用，形成恶性循环。抑郁症与COPD疾病的严重程度相关，导致BODE分数增加。Anand等的研究发现，抑郁症可增加COPD患者30d内、90d内和1年内的再住院率，是患者短期和长期再住院率的独立预测因素[4]。

最近的一项回顾性研究[5]表明COPD患者与抑郁症相互影响。COPD增加了患抑郁症的风险，而抑郁症使COPD患者的死亡风险增加了83%，特别是患有COPD的男性，这表明抑郁症恶化了COPD的病情及预后。抑郁症是COPD死亡率特别强的预测因子，其预测能力远远超过其他预后因素的影响，包括生理因素、人口因素、疾病的严重程度。

3 COPD合并抑郁症的诊断

对于抑郁焦虑程度的临床评价，目前大多采用抑郁自评表（SDS） 和汉密尔顿抑郁量表（HAMD）量表进行调查。综合医院焦虑/抑郁量表（HADS）主要应用于综合医院患者的焦虑与抑郁状况筛查。老年抑郁量表（GDS）能够敏感地检查老年抑郁患者所特有的躯体症状。PHQ-9量表项目减少，简易实用。最近，Julian 等应用GDS-15对COPD 抑郁进行评价，认为是很好的 COPD 抑郁焦虑程度评价体系。但是，在目前的研究中用于评估抑郁和焦虑的方法尚不统一，使得抑郁症在COPD中的患病率难以达成共识，未来进一步的研究需要确定各量表的测量效果之间是否存在显著差异。

4 COPD合并抑郁症的治疗进展

对 COPD 合并抑郁焦虑症患者若不充分治疗，抑郁焦虑障碍可转为自卑，易患自杀意念，并有住院次数增加的风险，因此抑郁症的治疗一直是研究者的重心。

前期的研究多集中于抗抑郁的药物治疗，包括5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI），三环类抗抑郁药（TCA）等。英国国家临床卓越研究所（NICE）建议使用抗抑郁药物治疗中度至重度抑郁症合并躯体疾病，包括合并COPD患者[6]。此外，NICE还建议对于持续抑郁症患者，增加高强度的心理干预，综合治疗和持续的护理。然而，亚阈值症状或轻度抑郁不应予抗抑郁药治疗，因为患者的受益风险比例差。文中还提出选择性5-羟色胺再摄取抑制剂应作为抗抑郁药物治疗的第一选择。问题是，抗抑郁药物治疗COPD合并抑郁症的疗效仍存在争议，因为目前为止这些研究大多样本量小，无对照设计，诊断和监测治疗抑郁症效果的标准变化大。并且，有些因素降低了抗抑郁药物治疗的效果，包括患者无医保，绝望和服药依从性差等。

认知行为疗法（CBT）的定义是重点治疗引起患者抑郁情绪的思想和行为的模式。两组CBT对照试验分别对COPD患者进行了持续7w和8w的抗抑郁治疗，结果均有效地改善了患者的抑郁症状。在8个月和12个月的随访中也保持了治疗效果。这两项研究结果是非常令人鼓舞的，这证明CBT应该用来治疗抑郁症患者，可单独或配合药物使用。然而，CBT可能不适合COPD合并严重低氧血症和长期氧疗患者，因为会限制这些COPD患者参加CBT活动。尽管有很好的证据表明心理疗法和抗抑郁药一样有效，有的患者甚至更倾向于心理治疗，然而从长远的效果观察，抑郁和焦虑的这种治疗方法并不是最理想的[7]。

Coventry等最近进行了一项系统回顾与荟萃分析，对比研究抑郁和焦虑的心理和/或生活方式干预的治疗效果[8]。这项荟萃分析包括29项随机对照试验和2063例患者。分为CBT干预，肺康复治疗，放松疗法，自我管理教育四组。结果显示心理和/或生活方式干预可以减少抑郁焦虑的症状，其中唯一显著改善抑郁症症状的是肺康复治疗。目前的研究结果倾向于整合心理和/或生活方式的治疗措施，包括肺康复治疗，对COPD患者的抑郁和焦虑的治疗效果最好。然而，需要进一步的工作来明确如何实践。

总之，COPD 并发抑郁症的发病率较高，并对患者的病情及预后造成极大的不良影响，应该引起临床工作者足够的重视，但其发病机制及诊治领域仍存在许多值得进一步研究的问题。

参考文献：

[1]Mannino DM， Buist AS.Global burden of COPD： risk factors， prevalence， and future trends[J].Lancet，2007，370（9589）：765-773.

[2]Tsai TY， Livneh H， Lu MC，et al.Increased risk and related factors of depression among patients with COPD： a population-based cohort study[J]. BMC Public Health，2013，19（13）：976.

[3]Atlantis E， Fahey P， Cochrane B，et al. Bidirectional associations between clinically relevant depression or anxiety and COPD： a systematic review and meta-analysis[J]. Chest，2013，144（3）：766-77.

[4]Kim KU， Park HK， Jung HY，et al. Association of depression with

disease severity in patients with chronic obstructive pulmonary disease[J]. Lung，2014，192（2）：243-249.

[5]Iyer AS，Bhatt SP， Garner JJ， et al. Depression is Associated with Readmission Due To Acute Exacerbation Of Chronic Obstructive Pulmonary Disease[J].Ann Am Thorac Soc，2015，24.

[6]Depression： The Treatment and Management of Depression in Adults （Updated Edition）. Leicester （UK）： British Psychological Society； 2010[J].National Institute for Health and Clinical Excellence： Guidance .

[7]McHugh RK， Whitton SW， Peckham AD，et al. Patient preference for psychological vs pharmacologic treatment of psychiatric disorders： a meta-analytic review[J].J Clin Psychiatry，2013，74（6）：595-602.

[8]Coventry PA， Bower P， Keyworth C，et al. The effect of complex interventions on depression and anxiety in chronic obstructive pulmonary disease： systematic review and meta-analysis[J].PLoS One，2013 ，8（4）：e60532. 编辑/哈涛