卢惠敏 余丽群 丁瑞芳

摘要：目的 探讨腹腔镜胰体尾联合脾脏切除术的护理配合技巧。方法 回顾性分析2011年11月～2013年4月我院开展的17例腹腔镜胰体尾联合脾脏切除术的临床资料。结果 经过精心的治疗与护理，17例患者均成功切除胰体尾和脾脏，无中转开腹，手术时间（155±25）min，出血（195±103）ml，术后住院（9.5±2.2）d，无手术并发症发生。结论 护理人员熟悉腹腔镜器械的性能及使用方法，精准的手术配合，是腹腔镜胰体尾联合脾脏切除术顺利进行的关键。

关键词：胰体尾肿瘤；腹腔镜；手术护理

胰腺位于后腹膜内，解剖位置深，周围大血管多，手术操作困难，故开放手术切口较大，术后患者切口疼痛明显，且容易发生腹部开放手术并发症。近年来，随着腹腔镜手术技术的发展和器械的改善，使腹腔镜逐渐应用于胰腺外科。胰腺微创手术较适合于良性胰腺疾病和胰体尾肿瘤，文献表明[1-2]微创胰体尾切除（MIDP）比开腹手术对机体损伤小，并发症少，术后痛苦少，恢复快，美观等优点。我院2011年～2013年共开展腹腔镜胰体尾联合脾脏切除术17例，手术顺利，效果好，现将护理配合经验报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 胰腺肿瘤17例，男7例，女10例，年龄18～62岁，平均41.5岁。其中胰体尾实性假乳头状瘤5例，胰尾神经内分泌瘤1例，胰体尾浆液性囊腺瘤4例，胰体尾粘液性囊腺瘤6例，胰腺导管内乳头状粘液性肿瘤1例。

1.2方法

1.2.1 Trocar安置 麻醉成功后，取脐部左下缘做一弧形切口，穿刺10mm Trocar，置入30°腹腔镜，探查腹腔。在腹腔镜引导下，分别于右锁骨中线脐平面、左锁骨中线脐平面上方3cm及左腋前线肋缘下3cm分别置入5mm、10mm、5mm Trocar。

1.2.2暴露和血管处理 分别置入分离钳、无损伤抓钳、超声刀、吸引器等器械，超声刀离断胃结肠韧带、脾胃韧带、脾膈韧带，充分显露胰腺。打开胰腺上缘后腹膜，超声刀分离胃胰皱襞，使胃胰完全分开，超声刀打开胰颈体部下缘后腹膜，分别于脾动脉、静脉近心端上两枚塑料夹，远心端上一枚塑料夹。提起胰体部，于塑料夹之间剪断脾、动静脉。

1.2.3胰腺组织、脾脏游离和切除。仔细游离胰腺后方间隙，胰腺后方小心探过一分离钳带纱布条牵引胰体部，距离肿瘤左侧缘约3cm以直线切割闭合器（Endo-GIA）离断并闭合胰体部，检查胰腺断面无出血及胰漏，沿腹膜后间隙超声刀游离至脾门，离断脾结肠韧带、脾肾韧带，完整切除胰体尾脾脏。

1.2.4标本取出和关腹 标本装入塑料袋，扩大脐部切口约3cm，取出标本，可吸收缝线连续缝合关闭脐部切口，重新建立气腹，检查创面有无出血及胰漏，于左膈下放置一根乳胶引流管，清点器械、纱布、缝针等手术用物，逐层缝合切口。

1.3结果 17例患者均顺利完成手术，无中转开腹，术中出血量（195±103）ml，手术时间（155±25）min，术后住院（9.5±2.2）d，术后切口愈合好，未发生大出血及切口感染并发症。

2 手术护理和配合

2.1术前准备

2.1.1心理护理 腹腔镜胰体尾切除手术是一项新兴的手术方式，患者对此种手术方式及术后恢复会产生疑虑。术前1d巡回护士到病房了解病情后访视患者，给患者及家属介绍手术室环境及设备，介绍该手术医生成功手术先例，讲解腹腔镜胰体尾联合脾脏切除术的优缺点，以宣传卡片形式简要说明手术过程及配合要点。介绍同种手术患者术后良好的恢复状态，以消除患者恐惧和焦虑的心理，以最佳状态迎接手术。

2.1.2器械及特殊物品准备 腹腔镜设备及器械，超声刀系统，5mm、10mmTrocar，腔镜切割缝合器（Endo-GIA）及钉仓（60～2.5mm），hemolock钳及夹（544240），腹腔镜用肠钳、持针器，标本袋，常规开腹器械。

2.1.3手术体位 麻醉完成后，患者两腿分开成大字位，扶镜医生站于患者两腿之间，术中手术床向右侧倾斜20°～30°，头高脚低10°～20°，术者站于患者右侧，便于手术操作。

2.2手术配合

2.2.1巡回护士配合

2.2.1.1环境布局 由于腹腔镜设备器械种类多，腹腔镜胰体尾联合脾脏切除手术体位特殊，所以手术间合理的布局是手术顺利进行的关键。手术开始前，将显示屏移至患者左侧头端，超声刀位于右侧。并检查仪器设备性能是否完好，二氧化碳气体是否充足，严格掌握每一种设备的使用方法，保证手术顺利进行。

2.2.1.2术中护理 将洗手护士传递的镜头、导光纤维线、气腹管、超声导线、吸引管、电刀线连接好，使其处于最佳的工作状态，调节气腹压力为12～14mmHg。术中密切监测生命体征及观察患者病情变化，如发现患者有低氧血症、高碳酸血症、皮下气肿等并发症，应配合麻醉医生及时处理。准备好开腹器械及物品，按常规清点器械、纱布、缝针等物品数目，做好开放的准备。

2.2.2洗手护士配合

2.2.2.1器械传递 器械护士要熟悉腹腔镜器械的名称及用途，并检查各种器械的小零部件是否齐全，按手术顺序整齐摆放，术中注意力集中，密切关注手术进展情况，及时传递器械，使手术配合默契。

2.2.2.2特殊器械使用 配合医生消毒铺单，传递5mm、10mm穿刺器，协助医生逐一建立观察孔、操作孔、辅助孔。连接超声刀手柄与刀头，并测试超声刀功能，确保其处于备用状态。术中应轻拿轻放，并及时借助生理盐水冲洗超声刀刀头的血块和组织残渣，保证正常使用效果。腔镜下直线切割缝合器的使用高效、省时，利于降低胰漏发生率和胰腺断端的出血[3-4]。术中离断闭合胰体部之前，器械护士准备好腔镜直线切割缝合器（Endo-GIA），并同手术医生确认选择合适尺寸的钉仓，在安装钉仓之前，器械护士应检查钉子的完整性，并确保Endo-GIA器械上的黑色退回钮已完全拉回，防止钉仓无法装载；器械护士将底座上的标志与钉仓上的标志对齐，向右旋转45°，将钉仓锁定到位，小心取下钉仓上的装箱楔，按下绿色保险按钮，避免误击发；离断闭合胰体部时小心传递于主刀医生。

2.3手术器械的清洗及保养 腹腔镜及超声刀仪器贵重，器械精细、昂贵，手术后巡回护士用专用的器械盒存储器械，由消毒供应室负责清洗与保养。为延长器械使用寿命，将器械最小化拆卸后流动水冲洗，酶洗3min，超声清洗10min，流动水冲洗；腔镜器械管腔用专用清洗刷刷洗，高压气枪吹干，等离子灭菌。手术结束后，先关闭仪器开关，再切断电源，清洁擦拭仪器表面，并加盖防尘罩。定期检测功能，建立贵重仪器使用登记本，记录使用时间、使用者、手术名称、使用状态、相关护士等[5]。专科组定期对全体护士进行仪器设备的使用培训，确保腹腔镜组专科护士熟练掌握腹腔镜仪器及器械的性能及操作步骤，严格按要求进行使用。17例无护士使用不当造成的器械损坏。

3 讨论

充分的术前准备，合理摆放腹腔镜仪器设备，熟练掌握腹腔镜仪器的性能及操作步骤，器械护士熟悉腹腔镜器械的名称及用途，熟练掌握超声刀、腔镜直线切割缝合器（Endo-GIA）的使用方法，熟练手术过程，与手术医生默契的配合，对提高手术效果，缩短手术时间，减少术中出血等方面有至关重要的影响，是手术成功的关键。

参考文献：

[1]廖泉，赵玉沛，等.腹腔镜胰腺手术的现状和思考[J].中华肝胆外科杂志，2009，15（4）：244-246.

[2]Giuseppe R， Alan S，Rosman，et al.Met analysis of trials comparing minimally invasive and open distal pancreatectomies[J].Surgical Endoscopy，2011，25（5）：1642-1651.

[3]张彩虹，付秀荣，高岭，等.2例完全腹腔镜胰体尾切除术的护理配合[J].护理研究，2013，27（1）：67-68.

[4]赵玉沛，胡亚，廖泉，等.直线切割闭合器在胰体尾切除术中的作用[J].中华外科杂志， 2008，46（1）：24-26.

[5]岳敏.外科腔镜手术中超声刀的应用与配合技巧[J].医学研究生学报，2010，23（12）：1343-1344.

编辑/哈涛