魏开敏

一位67岁的男性，罹患糖尿病多年，近日受凉感冒出现发热、头痛、咽痛和咳嗽，在社区医疗站连续输液4天，使用了大剂量的青霉素。之后老人感到头痛、咽喉疼痛等症状缓解，但发热、咳嗽、咯痰等症状持续并加重。又过了一周，老人出现了气促和呼吸困难，随即入院治疗。

入院体查显示，体温39.5℃，心率每分钟120次，呼吸每分钟40次，血压正常：气管居中，双肺呼吸音粗，双下肺闻及少许湿啰音：心界无扩大，听诊无心脏杂音；四肢及神经系统无异常。胸部CT检查显示：双肺野多发、散在斑片状密度增高影，边界不规则，以中、下肺及外周肺野明显。

入院检查初步考虑为肺部真菌感染，但也不排除同时存在细菌混合感染。在面罩给氧、化疲、对症及支持治疗的基础上，给予伊曲康唑针剂及头孢甲肟针剂进行抗感染治疗。2天后患者体温较前下降，痰液变得较前稀薄，容易咯出，但痰量仍然较多。一周后复查，体温正常，气促明显好转，痰量略有减少，血氧分压恢复正常，CT显示两肺斑片状影较前有所减少，痰真菌培养见到白色念珠菌生长繁殖。停用伊曲康唑针剂和头孢甲肟针剂，改用氟康唑胶囊和左氧氟沙星胶囊口服，很快缓解。

老年肺部感染比较常见，例如慢性支气管炎、支气管扩张、肺部感染、吸入性肺炎等，通常使用抗生素进行治疗。如果给予抗生素一周仍然不见病情好转，肺部感染没有得到明显改善，特别是发热、咳嗽、咯痰等症状持续且有加重迹象，或者出现痰中带血丝、痰液黏稠呈胶质状、呼吸困难、紫绀等症状时，应当考虑肺部感染的另外一种可能性，即肺部真菌感染，特别是肺部念珠菌感染的风险较大。

肺部念珠菌感染属于机会性感染，发病因素较为复杂。除了由于呼吸道免疫力低下，增加肺部念珠菌感染的机会之外，大剂量使用抗生素或长时间使用糖皮质激素造成菌群失调及免疫力进一步下降，也可使得寄生于口、鼻和上呼吸道的白色念珠菌乘虚而入，增加肺部白色念珠菌感染的机会。

老年肺部念珠菌感染在临床表现上有3种类型，其临床表现有所不同。

支气管炎型症状较轻，咳嗽、咯少量白色黏液痰或脓痰；检查口腔、咽部及支气管黏膜可见覆盖散在性点状白膜；双肺偶可闻干性啰音。

肺炎型呈急性肺炎或伴败血症表现，畏寒、发热、咳嗽、咯白色黏液胶冻样痰或脓痰，带血丝，甚至有咯血、呼吸困难等；一般全身情况较差，肺部可闻及干湿性啰音。

过敏型可有呼吸困难、鼻痒、流涕、喷嚏等症状，两肺可闻及哮鸣音；胸部x线检查具有特征性，通常可见两肺纹理增深，或呈弥漫性小片状或斑点状阴影，部分可融合成大片致密影，边缘模糊，形态多变，发展迅速；病变大多位于中下肺野，部分病例伴胸膜改变；痰真菌培养中可见大量念珠菌的生长繁殖。

肺部念珠菌感染的准确诊断需要依靠症状、体征、胸部x线及病原学检查，其中病原学检查是最为可靠的诊断依据。明确诊断后以抗真菌药治疗为主，首选药物为酮康唑。临床观察表明，酮康唑与对症及支持疗法相结合，可在给药后1周内促使症状明显缓解，2周内症状基本消失，3～4周后肺部X线征象逐渐转阴。

值得注意的是，近年来老年人的肺部念珠菌感染呈增多趋势。究其原因，一是老年人的感染性疾病较多，大剂量或长时间使用抗生素的机会增加，易致菌群失调；二是老年人的骨关节疾病患病率高，主要治疗药物是糖皮质激素和免疫抑制剂，容易使呼吸道免疫水平降低。因此，老年人应对肺部念珠菌感染提高警惕，当肺部感染用抗生素超过一周而未见病情改善，或者反而呈现加重趋势时，应考虑肺部念珠菌感染并做痰真菌检查，以早期明确诊断，给予合理治疗，防止引起更大危害。