韩永丽

一个10岁的女孩儿，发热、咳嗽5天入院。女孩在入院前受凉发热，体温高达39.1℃，咳嗽为阵发性刺激性干咳，少痰，不易咯出。乡卫生院医生诊断为“呼吸道感染”，静滴氨苄青霉素3天，口服止咳药，疗效不佳。查体体温37℃，呼吸32次/分，脉搏94次/分；神志清楚，精神尚可，全身未见皮疹和出血点：双侧颈部、颌下可触及多个轻度肿大淋巴结，活动度好，无触痛，咽部稍红：双侧扁桃体无明显肿大：右肺呼吸音减低，左肺部呼吸音清晰，未闻及干湿啰音；心律齐，心前区未闻及杂音：腹平触软，肝脾不大，神经系统查体无异常。实验室检查显示血液白细胞4.4×10⁹/升，血红蛋白128克/升，血小板总数191×10⁹/升，中性粒细胞百分数63%，淋巴细胞百分数26.6%，肺炎支原体IgM抗体阳性，血沉19毫米/时，肝、肾功能无明显异常。肺部X线检查显示右肺上叶及下叶见大片状密度增高影，密度欠均，边界欠清，右侧胸腔少量积液。综合以上信息，医生诊断为小儿肺炎支原体肺炎。口服阿奇霉素和头孢曲松，联合静脉滴注，同时卧床休息、加强护理、清淡饮食和对症处理，10天后X线复查显示肺中上野纹理粗多，炎症吸收，孩子痊愈出院。

近年，小儿肺炎支原体肺炎呈增长趋势，约占儿童肺炎病例的13%～20%。但由于认识不足或缺乏了解，加之症状多不典型，误诊率往往较高。据统计，个体诊所、乡镇卫生院的误诊率可达40%～67%，大都按感冒、急性支气管炎或呼吸道感染给予治疗，结果病情反反复复，病程延长。因此，我们需要对小儿支原体肺炎的几个临床特点有所了解，以减少误诊，避免漏诊，使患儿尽早得到合理治疗。

发病年龄有减小趋势以往肺炎支原体肺炎常见于学龄期前后的儿童，以7岁以上的年长儿居多。但近年的临床资料显示，1～4岁年幼儿患病率呈逐年增加的趋势，已达全部病例的半数以上。

亚急性起病经过居多肺炎支原体肺炎的发病经过不同于细菌性或病毒性肺炎。细菌性肺炎或病毒性肺炎多为急性起病，而肺炎支原体肺炎多为亚急性起病，一般先出现咳嗽，伴有少量黏痰、38℃左右的发热和食欲不振等临床表现，持续1～2周后才出现高热、气促、憋喘、呼吸困难等典型肺炎的临床表现。正是由于肺炎支原体肺炎起病较为缓慢，临床表现不够典型，因而去医院就诊时间往往较晚，临床统计平均延迟在1周左右。因此，如果儿童表现出以阵发性、刺激性呛咳、黏痰、面色苍白和乏困无力、食欲减退等为临床表现，且一般治疗效果差时，应考虑肺炎支原体肺炎的可能，及时去医院检查和治疗。

年幼儿与年长儿临床表现差异大1～4岁的年幼儿病情进展较快，症状相对较重，可在数日至1周内出现高热、气促、憋喘和呼吸困难等重症表现；听诊闻及两肺满布喘鸣音和中小水泡音。年长儿的病情进展则较为缓慢，初始仅有刺激性咳嗽，3～5天后方出现发热，一般为中低热，极少出现高热；听诊时的体征较少，不够典型。因此，年长儿更易被误诊或漏诊，去医院就诊时间更晚一些，对此要特别提高警惕。

诊断依靠肺部X线和血清学检查小儿肺炎支原体肺炎的胸部x线检查结果往往比临床症状为重，且具有一定的特征性，具有较大的临床诊断价值。虽然X线可有多样性表现，但主要是以间质性改变和小淡片影改变为主，两肺可见弥漫性网状、不均匀、淡薄的浸润影，尤以肺门阴影的增浓为特征性变化。另外，肺炎支原体的血清学检查已在医院内普遍开展，凡是疑及肺炎支原体肺炎的小儿最好及时进行血清学检查，以早期明确诊断和正确治疗。

大环内酯类抗生素是首选药物一旦确诊为肺炎支原体肺炎，首选大环内酯类抗生素，常用药物有红霉素、罗红霉素、阿奇霉素、麦迪霉素等，选择其中之一给予静脉点滴或口服。近年常常采用“序贯疗法”，即先静脉点滴给药3日，再口服给药3～4日，以后间隔用药，临床显示治疗效果不错。由于肺炎支原体对青霉素和头孢菌素不敏感，故不用这两类抗生素，也不主张将这两类药物与大环内酯类抗生素联合应用。