汪悦教授运用经方治疗类风湿关节炎经验撷萃

2016-05-14马顾全刘晏汪悦

风湿病与关节炎 2016年7期

马顾全　刘晏　汪悦

【摘要】汪悦教授有丰富的风湿免疫病治疗经验，对于类风湿关节炎的不同证型善用白虎加桂枝汤、桂枝芍药知母汤、乌头汤、黄芪桂枝五物汤及大黄蛰虫丸等经方加减治疗，文章通过医案分析将汪悦教授运用经方治疗类风湿关节炎的经验进行归纳总结。

【关键词】关节炎，类风湿；经方；治疗经验；汪悦

汪悦教授是江苏省著名中医风湿病专家，师从其父著名中医内科学家汪履秋先生，行医30余载，有丰富的风湿免疫病治疗经验。汪悦教授善用经方，用药轻灵，疗效颇佳。

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是常见的风湿免疫性疾病，目前治疗以非甾体抗炎药、免疫抑制剂、糖皮质激素及生物制剂为主。RA属中医学“痹证”范畴，中医药治疗本病有缓解临床症状，减少患者痛苦，减轻药物的副作用等优势，现将汪悦教授运用经方治疗RA经验总结如下。

1 白虎加桂枝汤治疗风湿热痹证

出自《金匮要略》卷上[1]151，疟病脉证治篇曰：“温疟者，其脉如平，身无寒但热，骨节疼烦，时呕，白虎加桂枝汤主之。”原方中用知母六两，石膏一斤，甘草二两，炙粳米二合，桂枝三两，去皮上锉，每五钱，水一盏半，煎至八分，去滓，温服，汗出愈。白虎汤加桂枝，实即桂枝甘草汤与白虎汤的合方，故治二方的合并证。

现代研究表明，风湿热、RA、结节红斑、系统性红斑狼疮等结缔组织疾病如出现发热、汗出恶风、关节疼痛时可选用此方。王挺挺等[2]运用白虎加桂枝汤合四妙丸对64例急性痛风性关节炎患者进行临床疗效观察，发现白虎加桂枝汤合四妙丸对患者尿酸、红细胞沉降率（ESR）、白细胞计数改善程度有明显提高。巨少华[3]通过考察湿热环境对RA模型DNA甲基化的影响及白虎加桂枝汤抗RA效果，揭示湿热痹的表观遗传学特征和基于炎症反应的白虎加桂枝汤抗RA表观遗传机理的初步探究。

【病案举例】患者，女，53岁，2014年2月22日初诊。患者双膝关节疼痛1个月余，1个月前出现右手关节肿痛，伴发热，查ESR 50 mm·h-1，

类风湿因子（RF） 356 IU·mL-1，抗“O”（-），双手X线未见异常，在外院确诊为RA，现服正清风痛宁胶囊、美洛昔康片等药物，近1周左手关节出现肿痛，局部发热，双肩、膝痛，晨僵，口干，纳可，寐欠安，二便调。苔黄腻，脉弦。查体见双手1～3近端指间关节压痛。四诊合参，诊断为痹证（湿热闭阻证），治宜清热除湿、通络止痛。药用石膏30 g、知母10 g、桂枝10 g、白芍30 g、防风10 g、麻黄6 g、秦艽15 g、生地黄30 g、片姜黄10 g、生薏苡仁30 g、苍术15 g、土茯苓30 g、清风藤15 g、全蝎3 g、炙甘草3 g。14剂，水煎服，每日1剂。

2014年3月15日二诊，患者药后疼痛改善，关节肿胀有所减轻，局部烫感消失，现偶有胃脘部不适，双腕及掌指关节游走性疼痛，纳寐可，大便偶不成形，查ESR 35 mm·h-1，RF 273 IU·mL-1，

原方石膏改为20 g，加白术10 g。14剂，水煎服，每日1剂。

按语：在《金匮要略》中，此方是为“温疟”而设。而汪悦教授将此方用于RA之湿热痹阻证患者，临床上可见此类患者以关节的红、肿、热、痛为主要临床表现，可兼有体温升高，不恶寒，肢体自觉重着，舌红，苔黄腻，热象较为明显，以石膏清解湿热；但同时，患者也有关节的疼痛，所以选用桂枝温经通脉，此方虽加桂枝，但凉性仍大，中病即止，非久服之方。

2 桂枝芍药知母汤治疗寒热错杂证

出自《金匮要略》[1]169卷上，《金匮要略·中风历节病脉证治》：“诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。”原方中用桂枝四两（12 g）、芍药三两（9 g）、甘草二两（6 g）、麻黄二两（6 g）、生姜五两（15 g）、白术五两（15 g）、知母四两（12 g）、防风四两

（12 g）、附子（炮）二枚（10 g）。

吴建红[4]总结了近几十年来医者以桂枝芍药知母汤为基础方，辨证与辨病相结合，治疗风湿性关节类、RA、急性痛风、坐骨神经痛、结节性红斑、植物神经功能紊乱、慢性膝关节筋膜炎、化脓性关节炎、痛经等，桂枝芍药知母汤的衍化方不断增加，进一步发展了经方的运用范围。田河水[5]运用桂枝芍药知母汤加减治疗RA患者136例，总有效率为97.06%。朱微微等[6]运用桂枝芍药知母汤及甲氨蝶呤7.5 mg + 来氟米特10 mg治疗22例老年RA患者，均有效，中西医结合治疗方式的综合疗效和安全性明显优于单纯中药或西药组。

【病案举例】患者，男，60岁，2014年7月31日初诊。患者四肢关节肿痛7年余，7年前无明显诱因出现双侧足趾关节红肿疼痛，于当地医院诊断为RA，经治疗后好转，近2个月手指腕肩关节先后肿痛，服扶他林效果不显，逐渐出现手指关节变形，刻下：双手腕掌指关节疼痛，肿不显，晨僵，左肩关节疼痛，抬举困难，足趾关节疼痛，关节局部明显灼热，口干怕冷，全身散在皮疹，色暗瘙痒，纳不香，夜寐安，二便调，舌红苔黄有裂纹，脉弦。查RF 349 IU·mL-1，C-反应蛋白（CRP） 31.7 mg·L-1，ESR 45 mm·h-1，

抗CCP抗体14.3 RU·mL-1，抗AKA（+），ENA、肝肾功能（-）。诊断为痹证（寒热错杂证）。治宜清热通络、散寒止痛。药用桂枝10 g、白芍30 g、知母10 g、防风10 g、防己10 g、麻黄6 g、附子10 g、苍术10 g、生薏苡仁30 g、土茯苓30 g、片姜黄10 g、徐长卿10 g、全蝎3 g、炙甘草3 g。14剂，

水煎服，每日1剂。

2014年8月15日二诊，患者自诉药后疼痛有所缓解，原方继服28剂，患者疼痛较之前明显减轻，停用非甾体抗炎药后，疼痛无反复发作。

按语：本方祛风逐湿，和营止痛，清热，散寒，通络，活血，补虚。后世医家崇仲景之意，在桂枝芍药知母汤的基础上，化裁出很多名方，如《外台秘要》防风汤、《太平惠民和剂局方》五积散、《兰台轨范》大活络丹等。汪悦教授在临床上多用此方治疗RA寒热错杂之证，而该证临床最为常见。患者以全身恶寒怕风为主要表现，而局部关节表现为红、肿、痛；既要散全身之寒，也要兼顾关节局部的湿热之邪。方中麻黄、附子的使用非常重要，麻黄要用生麻黄，且附子用量要足，不足亦无效。

3 乌头汤治疗风寒闭阻证

出自《金匮要略》[1]172卷上，《中风历节病脉证并治第五》：“病历节不可屈伸，疼痛，乌头汤主之。乌头汤方治脚气疼痛，不可屈伸。”原方中麻黄、芍药、黄芪、甘草（炙）各三两（9 g）、川乌五枚（10 g，?咀，以蜜400 mL，煎取200 mL，

即出乌头），本方主治寒湿历节之证。

本方可用于风湿性关节炎、RA、小儿风湿性舞蹈病、坐骨神经炎、椎管狭窄、腰腿痛等属上述证机者。王付[7]认为，关节疼痛以寒证最为多见，此外，还可见热证及挟瘀、挟痰、挟虚等兼证。辨治时需辨别关节疼痛的病因、病性，审明证候之间的挟杂与变化。治疗多以乌头汤、半夏泻心汤为基础进行加减，可单独或联合应用。顾向浩等[8]用乌头汤联合中药热敷治疗膝骨关节炎阳虚寒凝证患者51例，对治疗前后关节疼痛、主要临床症状、安全性进行评价，总有效率为88.24%，无明显不良反应。

【病案举例】患者，男，64岁，2015年1月27日初诊。患者反复双手关节肿痛3年余，于2011年10月因劳累后出现双手关节肿胀疼痛，在外院确诊为RA，未正规治疗。刻下双手呈纽扣花样畸形，双足发麻，行走时胀痛明显，双肩时疼痛，双下肢怕冷，遇风后关节疼痛加重，寐差，二便调。舌淡苔白腻，脉细弦。诊断为痹证（风寒痹阻），治宜祛风散寒通络。药用制川乌10 g、白芍15 g、麻黄10 g、桂枝10 g、鸡血藤15 g、防风10 g、川牛膝10 g、独活10 g、鸡血藤15 g、全蝎3 g、制南星10 g、生黄芪30 g、红花6 g。

2015年2月10日二诊，家属代诉服药14剂，病情较前有所好转，无其他特殊不适。

按语：寒湿留着关节，经脉痹阻不通，气血运行不畅，是以关节剧痛，不得屈伸为特征。寒湿之邪，非乌头、麻黄则不能去；而病在关节，则又非如皮毛之邪可一汗而解，故用黄芪之补托，既助乌头温经，又监麻黄过散；诸药合用，为温经散寒，除湿止痛之良剂。汪悦教授在临床上用此方治疗RA症见关节剧痛，不可屈伸，畏寒喜热，舌苔薄白，脉沉弦者。需要注意的是，乌头有毒，服后可能有不良反应，临证运用须适当。汪悦教授一般用制川乌、制草乌，极少用生乌头。如服药后，唇舌肢体麻木，甚至昏眩吐泻，此时应加注意。若脉搏、呼吸、神志等方面无大的变化，则为“瞑眩”反应，是有效之征。如服药后患者呼吸、心跳加快，脉搏出现间歇现象，甚至神志昏迷的，则为中毒反应，及时抢救。

4 大黄蛰虫丸治疗瘀血痹阻证

出自《金匮要略·血痹虚劳病脉证治》[1]211，曰：“五劳虚极羸瘦，腹满不能饮食，食伤、忧伤、饮伤、房室伤、饥伤、劳伤、经络营卫气伤，内有干血，肌肤甲错，两目黯黑。缓中补虚，大黄蛰虫丸主之。”原方中大黄（十分，蒸），干地黄（十两），芍药（四两），甘草（三两），黄芩（二两），干漆（一两），虻虫、蛴螬、桃仁、杏仁（各一升），水蛭（百枚），蛰虫（半升），辅料为蜂蜜。

本方主治虚中有实，实中有虚之证，采用的是缓中补虚的方法。现代医家多用于治疗肿瘤、难治性皮肤病、肝纤维化、子宫肌瘤等疾病。马栋等[9]运用大黄蛰虫丸能够抑制VCAM-1在糖尿病视网膜毛细血管壁的表达，有效减轻高血糖引起的视网膜微血管损伤，改善糖尿病视网膜微血管的结构与机能。孙鹏[10]对74例胰腺癌血瘀证患者采用大黄蛰虫丸配合化疗方法进行治疗，取得了较为理想的治疗效果，且该方法能显著降低患者临床不良反应的发生，改善患者的生活

质量。

【病案举例】患者，女，42岁，2014年5月22日初诊。患者四肢关节疼痛2年，双手手指畸形1年。左手第2～4PIP、右手第一掌指、右手第2～5PIP、双足踝、双足背双足第一跖趾关节痛甚，行走活动不利，自服双氯芬酸钠缓释胶囊，每日

1片，睡前服用，乏力明显，怕风怕冷。2014年5月21日查ESR 75 mm·h-1，血红蛋白（Hb）84 g·L-1，平均红细胞容积（MCV） 71.9 fL，球蛋白35.7 g·L-1，

前白蛋白75 g·L-1，RF 22.9 IU·mL-1，CRP 62 mg·L-1，

纳寐一般，大便稍干，月经正常。苔白腻，脉弦。四诊合参，诊断为痹证（瘀阻阴络），治宜活血化瘀、通络止痛。药用大黄6 g、地鳖虫10 g、虎杖15 g、连翘15 g、麻黄6 g、桂枝10 g、防风10 g、防己10 g、白芍30 g、青风藤15 g、生地黄30 g、炙甘草3 g、制南星10 g、全蝎3 g、川牛膝10 g、土茯苓30 g。14剂，水煎服，每日2剂。

2014年6月10日二诊，患者用药后双手指关节变形仍痛，手腕痛，双足疼痛，肘关节变形活动受限，皮疹发于肘、臂臀、大腿等部，表面凸起，痒甚，纳寐可，二便调，口眼干改善，睡眠改善，自述服甲氨蝶呤后有肠胃反应，舌苔根部白腻，脉细弦。原方去青风藤，加徐长卿15 g、蝉蜕6 g、制半夏10 g。

2014年6月29日三诊，患者双腕双肘关节微疼，乏力，晨僵，双足疼痛，行走明显，怕风怕冷，余情尚可，纳寐可，二便调，苔薄，脉细。6月28日

于本院查CRP 28.6 mg·L-1，ESR 30 mm·h-1，Hb 94 g·L-1，血小板412×109·L-1，MCV 0.423 fL，

平均红细胞血红蛋白含量（MCH）23.5 g·L-1，平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）290 g·L-1，红细胞分布宽度（RDW-CV）17.1，红细胞分布宽度（RDW-SD）0.4，血小板比积0.40，球蛋白

37.9 g·L-1，白/球蛋白1.1，PA 109 g·L-1，γ-谷氨酰转肽酶（γ-GT）9 U·L-1。原方去徐长卿，加独活10 g、川牛膝10 g、生薏苡仁30 g，甲氨蝶呤每周10 mg。

按语：大黄蛰虫丸本意为治疗虚中有瘀血之虚劳。大黄蛰虫丸中所使用的药物，除了有补虚之药，更有地鳖虫等药性峻猛之虫类药，祛瘀血而使得正气新生。而汪悦教授将大黄蛰虫丸的方义用于RA的后期是其独到的临床经验，此类患者瘀血阻络，表现为肌肤甲错，关节变形，一般状况较差，自觉乏力，大虚有羸状。瘀血之邪深入经络脏腑，非虫类药物不能达到搜风剔络之功效。

5 黄芪桂枝五物汤治疗气血亏虚证

出自《金匮要略·血痹虚劳病脉证治》[1]183，曰：“血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。”原方中黄芪、桂枝、芍药各三两（9 g），生姜六两（18 g），大枣四枚。本方主治血痹，适当加减可治疗肩周炎、末梢神经炎、坐骨神经痛、RA、中风后遗症等疾病。杨琼等[11]认为，黄芪桂枝五物汤可以抑制胶原诱导性关节炎大鼠血清中白细胞介素-20的升高。王薇萍等[12]对31例在西药常规治疗基础上加用黄芪桂枝五物汤加减内服外洗治疗的RA患者进行观察，总有效率达90%，明显高于对照组。

【病案举例】患者，女，35岁，2015年12月3日

初诊。患者产后出现全身大小关节疼痛，双手近端指间关节肿胀疼痛，晨僵 > 1 h，有发胀感，怕冷，汗多，纳差，平时易口溃，无脱发，无红斑，脉细，苔薄白，二便正常。实验室检查：RF 32.1 IU·mL-1，抗CCP抗体 227.7 RU·mL-1，CRP 22.3 mg·L-1，ESR 66 mm·h-1。

患者处于哺乳期，要求服用中药汤剂。四诊合参，证属气血两虚，治宜补气养血、通经活络。药用黄芪30 g、桂枝10 g、白芍20 g、大枣10 g、防风10 g、威灵仙10 g、当归10 g、片姜黄10 g、酸枣仁20 g、陈皮6 g、甘草3 g、熟地黄15 g、鸡血藤12 g、合欢皮10 g、夏枯草15 g。

2015年12月21日二诊，服药后关节疼痛好转，左肘关节伸直困难，晨僵有所好转，怕冷，自汗，纳可寐安，大便稀不成形，舌淡苔薄白，脉细弦。原方去酸枣仁，加太子参15 g、五味子6 g。

2016年1月17日三诊，服药后症情改善，关节疼痛不显，汗多，纳可寐安，大便不成形，每日2次，舌红苔薄腻，脉细。原方不变。

按语：黄芪桂枝五物汤治疗RA，属于标本兼治的治法，通过益气温阳提高人体免疫功能，改善血液循环，祛邪生新，行痹通络。方中黄芪为君，甘温益气，补在表之卫气。桂枝散风寒而温经通痹，与黄芪配伍，益气温阳，和血通经。黄芪得桂枝，固表而不致留邪。有研究表明，本疾病与性激素的改变有一定关系，临床上有不少育龄期女性在生产后或小产后患上RA，因为处在哺乳期，患者惧怕非甾体抗炎药、免疫抑制剂及糖皮质激素的副作用，要求服用中药汤剂。汪悦教授多用此方治疗RA气血两虚证，尤其是产后确诊为RA的患者，产后气血亏虚，使用此方安全有效。

6 小结

汪悦教授治疗RA颇有特色，用药轻灵，药味一般在十二三味左右，药物剂量也不重，但是配伍精妙，善用桂枝芍药知母汤治疗寒痹伴有局部关节灼热疼痛者。对于实验室检查显示免疫异常者，常用片姜黄、雷公藤等药物调节免疫，常用虫类药搜风剔络止痛。

7 参考文献

[1] 陈纪藩.金匮要略[M].北京：人民出版社，2000：151，169，172，183，211.

[2] 王挺挺，朱红，张茂华.白虎加桂枝汤合四妙丸治疗急性痛风性关节炎疗效分析[J].新中医，2016，48（1）：63-64.

[3] 巨少华.湿热环境对RA模型DNA甲基化影响及基于炎症反应的白虎加桂枝汤初步验证[D].成都：成都中医药大学，2015.

[4] 吴建红.简述桂枝芍药知母汤的源流发展[J].湖北中医学学报，2000，2（3）：14.

[5] 田河水.桂枝芍药知母汤加减治疗类风湿性关节炎272例[J].中国民间疗法，2007，15（9）：37.

[6] 朱微微，陈丽平，姚憬，等.桂枝芍药知母汤与改善病情药联合应用治疗老年活动期类风湿性关节炎疗效研究[J].辽宁中医杂志，2013，40（1）：132-135.

[7] 王付.乌头汤与半夏泻心汤合方辨治关节疼痛[J].中医杂志，2016，57（6）：524-526.

[8] 顾向浩，陈鹏.乌头汤联合中药热敷治疗膝骨关节炎阳虚寒凝证51例疗效观察[J].湖南中医杂志，2015，31（12）：81-83.

[9] 马栋，郭承伟.络治对糖尿病大鼠视网膜毛细血管壁中VCAM-1表达的影响[J].中华中医药学刊，2015，33（3）：656-660.