陈金标 包剑锋

[摘要] 目的 探讨辅助性肝动脉化疗栓塞（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）对原发性肝癌切除术后患者预后影响，为临床诊治提供参考。 方法 选择2011年1月～2012年1月60例原发性肝癌患者，按照治疗方法分为对照组与观察组。对照组单纯行原发性肝癌切除术，观察组患者在原发性肝癌切除术基础上行辅助性TACE治疗；分析原发性肝癌术后复发危险因素，对比两组3年生存率及无瘤生存率。 结果 肿瘤直径、肿瘤数目、术前AFP、血管癌栓均是独立危险因素（P<0.05）；肿瘤直径≥5 cm的高危患者行TACE术后1年无瘤生存率72.73%，3年无瘤生存率36.36%，明显高于未行TACE术的高危患者，差异有统计学意义（P<0.05）；肿瘤直径≥5 cm的高危患者行TACE术后1年生存率81.82%，3年生存率45.45%，明显高于未行TACE术的高危患者，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 术后辅助性TACE有利于延缓肝内复发或降低复发率，且对高危险因素患者生存延长效果更显著。

[关键词] 肝动脉化疗栓塞；肝癌；生存率

[中图分类号] R735.7 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）08-0096-03

早期原发性肝癌患者手术切除仍为主要手段，结合其他综合性治疗措施，原发性肝癌患者术后生存率改善较大，但手术后远期效果较差，主要与患者肝内转移以及复发相关。延长患者生存时间、预防复发是目前治疗的关键[1，2]。冷冻治疗、生物治疗、肝移植等措施均是治疗复发的手段，近年来TACE逐渐应用广泛，本文旨在探讨辅助性TACE对原发性肝癌手术切除术后患者预后的影响，选择60例原发性肝癌患者，实施对比研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2011年1月～2012年1月60例原发性肝癌患者，按照治疗方法分为对照组与观察组；对照组单纯行原发性肝癌切除术，观察组患者在原发性肝癌切除术后行辅助性TACE治疗。对照组：男24例，女6例；年龄44～61岁，平均（53.48±4.39）岁；乙肝表面抗原阳性26例，阴性4例；丙氨酸氨基转移酶≤40 U/L 14例，>40 U/L 16例；TNM分期Ⅰ期15例，Ⅱ期11例，Ⅲ期4例。观察组：男25例，女5例；年龄42～64岁，平均（53.55±4.26）岁；乙肝表面抗原阳性24例，阴性6例；丙氨酸氨基转移酶≤40 U/L 13例，>40 U/L 17例；TNM分期Ⅰ期16例，Ⅱ期10例，Ⅲ期4例。对照组与观察组的性别、年龄、TNM分期等基线资料对比差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 治疗方法 原发性肝癌切除术，60例患者行规则性切除21例（右半肝切除9例，左外叶切除7例，左半肝切5例），不规则性切除39例。观察组患者切除术后1个月行TACE术，TACE术采取Seldinger法，经右侧股动脉将导管置入患者肝固有动脉，根据患者动脉造影确定用药方案及用量，如造影显示患者血管染色，仅行预防性化疗栓塞，使用超液化碘油5 mL、吡柔比星30 mg，预防治疗；如造影显示肿瘤血管染色，行治疗性化疗栓塞，每次治疗间隔2个月，根据患者病灶实际情况选择用量及疗程。

1.2.2 研究方法 危险因素分析：对患者的年龄、性别、术前肝功能分级、肿瘤部位、肿瘤数目、肿瘤体积、是否合并血管癌栓、是否合并肿瘤包膜、是否合并肝硬化、手术切除方式、手术切缘大小、失血量、子灶、TNM分期、术前血白蛋白指标进行单因素对比，筛选出与早期复发相关且差异有统计学意义的因素进行COX多因素分析。

1.3 随访及观察指标

所有患者术后随访3年，每3个月复查行肝脏B超、血清AFP检查，疑似复发患者进一步行CT及MRI检查。观察患者术后1年及3年生存率、无瘤生存率。

1.4 统计学方法

使用SPSS 21.0统计学软件分析，计量资料采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，采用COX风险比例模型进行多因素分析，分析复发独立危险因素，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 复发COX比例风险分析

对差异有统计学意义的单因素进行COX比例风险多因素分析，结果提示肿瘤直径、肿瘤数目、术前血白蛋白、血管癌栓均是独立危险因素（P<0.05），见表1。

2.2 TACE与患者无瘤生存率关系

根据复发危险因素分析，将肿瘤单发、术前AFP阴性、无血管癌栓患者定义为低危，否则为高危。肿瘤直径≥5 cm的高危患者行TACE术后1年无瘤生存率72.73%，3年无瘤生存率36.36%，明显高于未行TACE术的高危患者，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 TACE与患者生存率关系

肿瘤直径≥5 cm的高危患者行TACE术后1年生存率81.82%，3年生存率45.45%，明显高于未行TACE术的高危患者，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

3 讨论

3.1 原发性肝癌复发危险因素

相比过去，目前原发性肝癌的诊治水平已经有了长足提高，切除术是治疗原发性肝癌的主要手段，尽管治疗现状有了明显改善，但术后复发仍然是影响患者长期生存率的主要原因[3-5]。临床资料显示大肝癌患者术后5年复发率超过80%，小肝癌患者2年内复发率可达70%，5年复发率超过50%。目前临床公认原发性肝癌术后早期复发与肿瘤生物特性密切相关，晚期复发与患者状态密切相关。本次研究结果提示肿瘤直径、肿瘤数目、术前血白蛋白、血管癌栓均是原发性肝癌术后复发的独立危险因素，均体现了肿瘤的生物特性[6，7]。

3.2 TACE预防原发性肝癌术后复发现状及效果

原发性肝癌切除术后高复发率的现实需要其他治疗方案辅助改善，TACE是近年来逐渐应用广泛的治疗方案，将导管选择性或超选择性插入到肿瘤供血靶动脉后，以适当的速度注入适量的栓塞剂，使靶动脉闭塞，引起肿瘤组织的缺血坏死[8-10]，旨在预防或减少原发性肝癌切除术后复发出现。但临床对于TACE的临床效果仍然有一定争议。总体上临床认可TACE的临床价值，同时临床认为术中应该严格遵守适应证，不应轻易扩大应用范围，产生对肝功能的损害，利于保障患者的生存质量，但针对TACE的指征或治疗目前没有统一权威的规范，临床报道结论未达到一致。王庆新等[6]对原发性肝癌术后患者均行TACE辅助治疗，结果提示对复发预防无明显效果。但Tanaka等[7]研究结果提示TACE可以有效降低术后复发率。类似也有临床报道结论提示TACE对于肿瘤直径<5 cm的患者无明显降低复发率的效果，且TACE会造成一定的损害[11-13]。基于前人宝贵经验，本文认为TACE的临床价值不能一概而论，而应该细化分析，本文结果提示肿瘤直径、肿瘤数目、术前AFP、血管癌栓均是原发性肝癌术后复发的独立危险因素，与文献报道[14，15]基本一致。因此本文将肿瘤多发、术前AFP阳性、合并血管癌栓患者纳为高危患者，分析不同肿瘤直径下高危或低危患者术后生存情况，结果提示肿瘤直径≥5 cm的高危患者行TACE术后3年生存率及无瘤生存率改善明显，机制可能是高危大肝癌患者术前已经存在微转移灶，切除术中无法彻底清除，通过TACE术可以部分甚至完全杀灭残留微转移灶[16-18]，同时患者行TACE经肝动脉造影可以迅速发现微小病灶，及时采取应对措施，也有利于术后诊治。但是TACE对于低危患者效果不明显，且会对患者肝功能造成严重损害，因此不建议进行TACE预防治疗[19，20]。本文存在一定不足，一是样本量较小，二是未进行5年生存率分析，需在日后研究中进一步改正。

综上所述，原发性肝癌术后辅助性TACE有利于减少肝内复发和转移，对高危患者生存延长效果显著，低危患者不建议使用或多次使用预防性TACE术式。

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（收稿日期：2015-09-09）