闻人昉 熊小娟

[摘要] 目的 对剖宫产瘢痕妊娠（CSP）三种治疗效果与费用进行分析。 方法 2011年11月～2015年10月在九江市妇幼保健院收治的129例CSP患者，根据入院时采取的措施不同分为三组，刮宫组25例、甲氨蝶呤（MTX）组21例及介入组83例，比较三组治疗效果、出血量、住院时间及费用。 结果 ①治疗效果：三组综合治疗均获成功，刮宫组因出血2例行介入治疗。1例腹式子宫次全切除。3例腹式瘢痕病灶切除术，2例化疗；MTX组有1例介入治疗，1例行腹式瘢痕病灶切除术；刮宫组与MTX组出血量大于介入组，三组间差异有统计学意义（P<0.05）。②费用：介入组人均住院费用高，但住院时间短，与其他两组比较差异有统计学意义（P均<0.05）。 结论 介入治疗除人均费用相对高以外，住院时间短，出血少。可保留患者生育功能，是一种安全有效的方法。

[关键词] 剖宫产瘢痕妊娠；动脉栓塞；甲氨蝶呤（MTX）；刮宫术；效果与费用分析

[中图分类号] R714.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）08-0060-03

全面生育二胎政策的出台，再生育成为了妇产科急需和迫切面对的临床问题，而剖宫产术后再次妊娠存在着一定的风险；随着剖宫产率的上升和诊断技术的提高，剖宫产术后远期并发症之一剖宫产瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）则逐年增加。目前对该病尚缺乏统一的认识和规范治疗，误诊误治时有发生，若不及时或不恰当的处理可导致子宫大出血、子宫破裂等严重并发症[1]。近年来关于CSP文献报道也越来越多，治疗方法多达31种[2]，但有关CSP治疗效果与费用分析的文章较少。为了提高临床对该病的认识及治疗费用的了解，本文对我院近5年来CSP患者三种综合治疗效果与费用进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2011年11月～2015年10月在九江市妇幼保健院住院诊治并符合标准的CSP患者129例[3]，年龄19～44岁，孕次2～6次，剖宫产次数1～3次，此次CSP时间距末次剖宫产时间2～200个月，127例有停经史，停经时间36～85 d，2例阴道不规则出血；112例有阴道出血，伴下腹痛120例。129例中有31例（外院20例，本院11例）误诊为宫内早孕、稽留流产或不全流产行人工流产、药物流产，妊娠物未排出或清宫术后子宫大出血或持续性出血，误诊率24.81%；最后彩阴超诊断CSP 128例，1例手术确诊。

1.2 治疗方法

按照入院时先采取的措施不同分为三组，刮宫组、甲氨蝶呤（MTX）组及介入组。①刮宫组25例：宫腔镜下刮宫7例，B超引导下刮宫5例；4例药流后清宫；9例直接刮宫术。②MTX组21例：甲氨蝶呤+四氢叶酸（江苏恒瑞医药股份有限公司）（MTX+CF）方案[4]1个疗程+病灶清除术（宫腔镜下9例、B超下6例、腹腔镜下1例、5例化疗后刮宫）。③介入组83例：双侧子宫动脉栓塞+栓塞前甲氨蝶呤100 mg与生理盐水稀释动脉化疗（46例）+病灶清除术（宫腔镜下50例、B超下7例、腹腔镜下10例、腹式2例及阴式病灶清除术14例）。比较三组治疗效果、出血量、住院时间及住院费用。

1.3 观察指标

治疗前血HCG值、B超孕囊或包块大小、B超切口厚度，治疗后出血量、住院时间、住院费用及治疗效果。

1.4 治疗原则及效果判断

在保障患者生命安全的情况下，控制出血、清除异位妊娠病灶，并尽量保留患者生育功能[5]；终止妊娠，病灶完全清除为治愈[6]。

1.5 统计学处理

采用SPSS19.0 软件进行统计学处理，计量资料以（x±s）表示，多组间比较采用方差分析；非正态分布以中位数表示，采用原始数据的多个独立样本非参数检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组一般情况比较

刮宫组停经天数高于其他两组， 差异有统计学意义（P<0.05）；三组患者的年龄、剖宫产次数及孕间隔时间比较，差异无统计学意义（P均>0.05）。见表1。

表1 三组一般情况比较

2.2 三组治疗前血HCG、B超情况比较

刮宫组切口厚度及血HCG水平低于其他两组， 差异有统计学意义（P均<0.05），刮宫组血HCG低可能与患者曾在门诊或外院接受过治疗，滋养细胞活性下降有关；三组B超孕囊或包块大小比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.3 三组出血量、住院时间及费用比较

介入组治疗后出血量少、住院时间短，但人均费用高，三组间比较差异有统计学意义（P均<0.05）。见表3。

2.4 治疗效果

三组综合治疗异位妊娠病灶清除均获成功，刮宫组因出血2例行介入治疗，1例行腹式子宫次全切除，3例行腹式瘢痕病灶切除术，2例刮宫后瘢痕处仍有包块，血HCG下降缓慢，联合MTX +CF方案1个疗程； MTX组因出血量大1例行介入治疗，1例腹式瘢痕病灶切除术。

3 讨论

CSP是一种特殊部位的异位妊娠，由于子宫峡部肌层薄弱，手术瘢痕部位结缔组织丰富，妊娠后蜕膜发育不良，孕囊着床时绒毛组织植入肌层，在盲目药物流产、刮宫或引产等不适当的处理时绒毛或胎盘组织不能及时完全剥离，子宫下段因肌纤维缺乏而又不能有效收缩，开放的血窦不能自行闭合，因此出血往往不能自止，引发凶险而难以控制的大出血[4]。而CSP早期症状缺乏特异性，多表现为阴道出血或腹痛，可误诊为宫内妊娠或妊娠滋养细胞肿瘤[7，8]，因为彩超有时难以看清子宫下段，要准确测量孕囊与膀胱壁间的宫肌厚度较困难[9]，时有误诊误治。本文有31例临床与超声医师误诊为宫内早孕、稽留流产或不全流产，误诊率达24.81%。因此，临床医师要全面追问病史，对有子宫下段剖宫产的宫内早孕、流产妊娠物未排出、或清宫术后子宫出血的患者要高度警惕，并提醒B超医师注意子宫下段剖宫产切口处声像图，提高对该病的认识和诊断，减少误诊的发生。

目前对CSP尚缺乏统一规范治疗，越来越多患者希望行保留生育功能的保守性治疗，保守治疗方法有多种，且各种治疗方法的选用标准不统一。近年来国内外专家一致的观点是：一旦诊断CSP，需及早终止妊娠。治疗原则为去除病灶，预防大出血、保留患者生育功能、保障患者的生命安全和生活质量。治疗方案的选择考虑患者的年龄、孕周、CSP 类型、胚囊直径、妊娠囊侵入宫壁深度、子宫峡部前壁肌层的厚度、血hCG水平、患者临床表现及其有无保留生育功能的意愿等多方面情况选择个体化的治疗方案[5]。现有甲氨蝶呤全身或局部应用、双侧子宫动脉栓塞术、B超监视及宫腔镜下刮宫术、宫腹腔镜及阴式病灶清除术等各种及联合治疗的成功报道[10-12]。本研究结果显示，刮宫组与MTX组在治疗过程中都有引起子宫大出血可能，有3例还需介入治疗，1例行子宫次全切除，4例腹式瘢痕病灶切除术；而介入组双侧子宫动脉化疗栓塞+病灶清除，能迅速控制血管破损引起的大量阴道流血，又可预防清宫时子宫出血[13]，根据个体及病灶位置选择不同妇科微创清除病灶，与国内文献比较[14]，可提高成功率；治疗期间出血少，与其他两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。

子宫动脉栓塞是预防和治疗妇产科出血最直接有效的方法，而在人们看来放射介入先进技术费用相对昂贵[15]。我们对本院近5年CSP患者129例研究分析，结果显示介入组费用相对较高，但前期我们对CSP患者从卫生经济学各项指标去分析，医疗总费用并没有增加[16]；另外，刮宫组与MTX组在治疗过程中因大出血需介入、再次手术、甚至有子宫切除可能，这种费用的增加难以预料。因此，子宫动脉化疗栓塞联合病灶清除治疗CSP，住院时间短、出血少、可避免大出血等并发症发生，还可保留患者生育功能，是一种安全、有效的综合治疗。对于瘢痕子宫再生育的妇女一定要做好孕前咨询和孕前检查，从而降低风险及并发症的发生。

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（收稿日期：2015-11-10）