李卫武 何晓红 高丽娟 王传光 蓝菊红 吕卓超 孙增贤 兰俊伟

[摘要] 目的 探讨采用胃管代替气管导管注射肺泡表面活性物质（pulmonary surfactant，PS）在新生儿呼吸窘迫综合征（neonatal respiratory distress syndrome，NRDS）患儿治疗中的应用效果。 方法 选择我院2012年3月～2015年9月在早产儿NRDS的替代中使用肺泡表面活性物质的患儿分为两组，将采用MIST方法的患儿确认为观察组（n=45）；使用INSURE方法为对照组（n=45）。记录两组患儿使用肺泡表面活性物质的量，气管插管次数，插管时间，有创、无创通气时间，吸氧时间。观察治疗中患儿发生气胸，早期败血症等并发症及镇静治疗情况等。 结果 两组患儿在性别、胎龄、体重、产前激素使用率等方面比较，差异无统计学意义（P>0.05）。观察组在首次插管1次性成功率，首次气管插管时间，使用肺泡表面活性物质总剂量，再次使用肺泡表面活性物质的插管时间，有创、无创通气时间方面与对照组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。且观察组中有69%的患儿不需要再次进行气管插管，而对照组患儿需要麻醉镇静的患儿增加，提高了气管插管率，延长了通气时间。 结论 采用MIST方法给药治疗损伤小，不需要镇静，减少给药次数，节约给药量，减少有创与无创通气时间，有效降低治疗期间患儿的并发征。

[关键词] 胃管；微创；肺泡表面活性物质；新生儿呼吸窘迫综合征

[中图分类号] R722.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）08-0049-04

新生儿呼吸窘迫综合征（neonatal respiratory distress syndrome，NRDS）的特点是呼吸功能不全，包括呼吸急促、三凹征、呼气性呻吟、发绀。其病理基础是肺泡表面活性物质缺乏，好发于早产儿[1]，是引起新生儿死亡的重要原因之一[2]。病理上以肺泡至终末细支气管上出现嗜伊红透明膜为特征，故又称肺透明膜病（HMD）[3]。通过补充外源性肺泡表面活性物质是治疗NRDS有效手段[4]，可以明显降低吸氧、机械通气的时间，减少并发症的发生及死亡率。以往的肺泡表面活性物质给药方法是通过气管插管，将表面活性剂滴注、再拔管（intubation， surfactant，and extubation，INSURE）来实现的，它需要使用复苏皮囊进行正压通气以促进肺泡表面活性物质在肺内分布，但此法正压通气在早产儿容易引起肺损伤及气管插管的并发症[5，6]。近年来我院开始采用经胃管微创（minimally invasive surfactant therapy，MIST）使用肺泡表面活性物质的方法取得了一定的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经医院伦理委员会讨论通过，参与研究的所有患儿均告知亲属，获得知情同意后开展。选择2012年3月～2015年9月在本院新生儿科住院的早产儿562例，将其中符合条件，并于出生后12 h内入院的90例早产儿列为研究对象，采用随机数字表法将患儿分为观察组和对照组，各45例。参与研究的所有患儿综合临床表现、体格检查、胸部X线片等确诊为NRDS，见表1。

1.1.1 纳入标准 将符合NRDS诊断标准，胎龄<37周的早产儿作为研究对象。

1.1.2 排除标准 排除入院前已使用过外源性PS治疗；存在先天发育异常；未经治疗的气胸、顽固性低血压、低血糖；严重的先天性心脏病。

1.2 研究方法

在562例早产儿中，将符合纳入NRDS的患者共90例，按照随机数字表法，把应用MIST方法治疗的为观察组；应用INSURE方法治疗的为对照组。

1.2.1 观察组 采用经胃管微创使用肺泡表面活性物质的方法（MIST）通过直接喉镜插入，暴露声门，取8号胃管，在气管导管钳的帮助下插入气管，插入的深度约3～4 cm，用5 mL注射器抽取肺泡表面活性物质（100 mg/kg）1～3 min沿胃管注入，再注入1～2 mL空气，推注完成后拔除胃管。

1.2.2 对照组 采用气管插管给予肺泡表面活性物质（INSURE）法：在适当镇静下，通过直接喉镜下行气管插管， 在气管插管中快速注入肺泡表面活性物质，接着用复苏皮囊进行正压通气，然后拔管除气管导管来实现的，操作中需要使用复苏皮囊进行正压通气以促进肺泡表面活性物质在肺内分布，并辅助给予适当镇静治疗。

1.3观察指标

监测并记录两组患儿使用肺泡表面活性物质的量，气管插管次数，使用肺泡表面活性物质的插管时间，有创、无创通气时间，吸氧时间。严密观察治疗中患儿发生气胸，早期败血症，动脉导管未闭，坏死性小肠结肠炎，颅内出血，支气管肺发育不全等并发症情况以及采用镇静治疗情况等，及时将研究数据录入表格。

1.4统计学方法

采用SPSS17.0软件进行统计学分析，计量资料用（x±s）表示，计数资料比较采用χ2检验，计量资料比较分别采用t检验，检验水准α=0.05，P<0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿一般资料比较

两组在性别、胎龄、体重等结果比较差异无统计学意义（P>0.05）。观察组产前使用激素率（86.67%）稍低于对照组的88.89%，差异无统计学意义（P>0.05）。两组在剖宫产率及Apgar第1分钟与第5分钟的结果比较差异无统计学意义（P>0.05）。但观察组首剂使用肺泡表面活性物质时间与对照组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2两组患儿治疗后监测指标比较

观察组在再次插管率、再次使用肺泡表面活性物质情况与对照组相比较，差异无统计学意义（P>0.05）。观察组在首次插管1次性成功率，首次气管插管时间，使用肺泡表面活性物质总剂量，再次使用肺泡表面活性物质的插管时间，有创、无创通气时间及吸氧时间方面与对照组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组中有69%的患儿不需要进行气管插管进行有创通气治疗，而对照组则显著增加，且通气时间也长于观察组，见表2。

2.3两组患儿并发症发生情况比较

观察组在治疗期间发生动脉导管未闭、坏死性小肠结肠炎、颅内出血、支气管肺发育不全等方面与对照组比较，差异无统计学意义（P>0.05），但治疗后气胸以及72 h内败血症发生情况与对照组比较，差异有统计学意义（P<0.05），而观察组所发生并发症总数与对照组比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

3 讨论

随着新生儿肺泡表面活性物质（PS）替代疗法的推广应用及机械通气等新生儿急救技术水平的不断提高，早产儿特别是极低出生体重儿的存活率逐渐增高[7]。当前研究表明应用肺泡表面活性物质替代治疗是新生儿NRDS最可靠、有效的治疗[8]。在早产儿需要插管治疗的疾病中，中重度NRDS占到了36%～80%[9]。当前，在新生儿NRDS中，更多的是推荐接受无创通气[10]和肺泡表面活性物质替代治疗。插管仅为了给予肺泡表面活性物质，这一方法也受到部分学者的质疑[11]，虽然可以减少气管插管时间和缩短机械通气时间[12]，但是并没有完全避免上述情况发生。经胃管微创注入肺泡表面活性物质，其目的就是减少气管插管以及其他的相关风险。经胃管微创注入肺泡表面活性物质，其本身的相关风险缺少数据，为此，该方式的有效性还是值得肯定的。

本研究中两组确诊NRDS的患儿经治疗后各监测指标对比后发现，两种治疗方式在再次插管率、再次使用肺泡表面活性物质的插管时间上比较并无统计学意义（P>0.05）；而两组在首次插管的成功率，首次气管插管时间，使用肺泡表面活性物质总剂量，再次使用肺泡表面活性物质情况，有创、无创通气时间等方面比较差异有统计学意义（P<0.05）。主要是因为采用胃管代替了气管导管，这种胃管相对于气管导管管径较细，在直喉镜下有效的提高了气管插管的成功率，节约了插管时间，首次给药完全，有效避免了再次给药的可能，节省了患儿在治疗期间应用肺泡表面活性物质的总量，减少了无创通气时间[13]。多数研究认为预防性给予PS能降低NRDS的发生率，避免了机械通气所致的并发症，减少了低氧血症对机体的损害，降低了医疗费用，改善了患儿预后[14]。由于PS无法直接测其含量，通常PS的一部分为SP-A，而SP-A可以和二棕榈酰卵磷脂结合形成肺表面PS（一种脂蛋白复合物）成分[15]，研究认为PS以减少肺泡萎缩，对稳定PS意义重大[16]。PS于胎龄18～20周开始产生，于35～36周达到成熟水平，采用外源性PS替代治疗或机械通气是NRDS最为有效的治疗方法。孙玉红等[17]研究显示，在胎龄小于34周的早产儿在出生后早期给予PS制剂，能降低早产儿病死率及NRDS发生率。

观察组中有69%的患儿不需要进行气管插管，而对照组患儿需要麻醉镇静的患儿增多，提高了气管插管率，延长了通气时间[18]。不仅可以有效减少观察组气管插管术引起的并发症，而且机械通气和吸氧的临床指标与对照组相比无明显差异性。研究结果还显示，观察组所发生并发症总数与对照组比较差异有统计学意义（P<0.05）。采用MIST的观察组患儿气胸发生率与72 h内败血症发生率显著低于对照组，主要是因为NRDS患儿肺顺应性差，复苏皮囊加压通气导致局部肺气肿引起肺泡破裂[19]。而败血症的发生主要因气管插管这一有创操作过程中很容易会损伤气管黏膜，导致细菌侵入引起感染所致[20]。可见采用MIST微创使用肺泡表面活性物质治疗早产儿NRDS可以有效降低患儿给药期间并发症发生，提高患儿治疗效果。

综上所述，采用MIST这种微创肺泡表面活性物质给药方法，在直接喉镜操作暴露下，可以顺利的把8号胃管插入气管中，相比气管插管操作更容易，不需要麻醉医师协助。缩短了插管时间，简单易学，同时还可以有效减少插管和加压给氧引起的气道和肺损伤的风险，减少气管插管术引起医院感染的风险，值得临床推广应用。

[参考文献]

[1] 王庆君，江英. 肺表面活性物质治疗新生儿呼吸窘迫症的临床研究[J]. 实用临床医学，2009，10（1）：78-79.

[2] 姚彦莉. 大剂量盐酸氨溴索治疗新生儿肺炎的疗效观察[J]. 中国妇幼保健，2011，26（29）：4614-4615.

[3] 金汉珍，黄德珉，关希吉. 实用新生儿学[M]. 第3版. 北京：人民卫生出版社，2003：421-428.

[4] 朱晓云，黄俊辉. 鼻塞持续气道正压联合固尔苏治疗新生儿呼吸窘迫综合征[J]. 中国现代医生，2009，47（23）：28-29.

[5] 《中华儿科杂志》编辑委员会，中华医学会儿科学分会新生儿学组. 新生儿常频机械通气常规[J]. 中华儿科杂志，2004，42（5）：356-357.

[6] 薛辛东，富建华. 新生儿机械通气常规解读[J]. 中华儿科杂志，2015，53（5）：331-333.

[7] 严文康，曾雪飞，张秀琴，等. 早产儿支气管肺发育不良的危险因素分析[J]. 中国现代医生，2010，48（15）：33-34.

[8] Sweet D，Carnielli V，Greisen G，et al. 欧洲早产儿呼吸窘迫综合征防治共识指南（2013版）[J]. 中华儿科杂志，2014，（10）：749-757.

[9] Finer N，Carlo W，Duara S. Delivery room continuous positive airway pressure/positive end-expiratory pressure in extremely low birth weight infants：A feasibility trial[J]. Pediatrics，2004，114（3）：651-657.

[10] Vento M，Po-Yin CH，Aguar M. The first golden minutes of the extremely low gestational age neonate：A gentle approach[J]. Neonatology，2008，95（4）：286-298.

[11] Linder W，Vossbeck S，Hummler H，Pohlandt F. Delivery room management of extremely low birth weight infants：Spontaneous breathing or intubation[J]. Pediatrics，1999， 103（5Pt1）：961-967.

[12] Sandri F，Plavka R，Ancora G. CURPAP study group. Prophylactic or early selective surfactant combined with nCPAP in very preterm infants[J]. Pediatrics，2010，125（6）：1402-1409.

[13] 沈金月，钟紫外. 经鼻间歇与持续正压通气治疗新生儿呼吸窘迫综合征的对照研究[J]. 中国现代医生，2015， 53（32）：20-23.

[14] 张可刚，李艳，周广菊. SP-A测定与新生儿呼吸窘迫综合征的相关性研究[J]. 中国现代医生，2015，53（9）：35-37.

[15] 王海英，倪松石，许文景. 急性肺缺血再灌注引起肺组织表面活性物质相关蛋白A变化实验研究[J]. 南通医学院学报，2009，29（4）：263-265.

[16] George CL，Goss KL，Meyerholz DK，et al. Surfactantas-sociated protein A providescritical immunoprotection in neonatalmice[J]. Infect Immun，2008，76（1）：380-390.

[17] 孙玉红，蔡桂荣，林列丰，等. 肺表面活性物质早期防治早产儿呼吸窘迫综合征[J]. 中国现代医生，2012，50（3）：66-68.

[18] 张军丽，高金星，刘海燕，等. 肺表面活性物质联合气道正压通气治疗新生儿呼吸窘迫综合症的临床观察[J].临床肺科杂志，2013，18（12）：2197-2198.

[19] A piliogullari B，Sunami GS，Ceran S，et al. Evaluation of neonatal pneumot horax[J]. The Journal of International Medical Research，2011，39（6）：2436-2440.

[20] 李卫武，高丽娟，王传光. 新生儿机械通气细菌学监测结果与医院感染的相关性[J]. 中华医院感染学杂志，2015， 25（3）：693-694.

（收稿日期：2016-01-16）