张超

低血糖是老年糖尿病在治疗过程中最严重的并发症，其发生率、误诊率、死亡率均较高。院前正确的认识和有效的处置低血糖，不仅能降低死亡率，也有利于糖尿病患者的血糖稳定和减少并发症的损害，是救治低血糖发生的最重要的环节[1]。现将我所2010年1月～2015年4月成功救治的老年低血糖13例患者的临床资料报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 本组13例患者，男11例，女2例，年龄76～88岁，平均84.3岁，均为糖尿病患者，病程6～29年，全部用胰岛素治疗，其中5例兼服用降糖药：二甲双胍片、拜糖平片。合并肾病4例，冠心病10例，高血压7例，脑梗死4例，并发肾功能不全4例，高脂血症7例，上呼吸道感染4例，急性胃肠炎4例。

1.2临床表现 13例低血糖出现低血糖症状至确诊时间为30～90min。发病之初患者觉头晕、头痛、饥饿感、软弱无力，同时也均表现有不同程度的交感神经兴奋症状，如肌肉颤抖、心悸、湿冷、出汗，心率快等。伴深昏迷2例，浅昏迷4例，行走不稳、肌无力2例，类心绞痛发作3例，尿失禁2例，精神失常1例。即时血糖值0.54～2.76mmol/L。

1.3治疗与转归 所有病例经确诊后立即给予50%葡萄糖液40～100ml静脉注射，继之给予10%葡萄糖静脉维持，根据血糖情况随时调整用量，同时给予吸氧、对症治疗。13例均很快清醒，并在清醒后转送上级医院治疗至止痊愈。

2 讨论

低血糖症（hypoglycemia）是因为血糖水平低于正常范围2.8mmol/L，出现的临床综合征，主要表现为神经组织缺糖引起的，包括神经源性（自主神经）症状[2]。如肌肉颤抖、心悸、焦虑、出汗、饥饿感、皮肤感觉异常等神经组织糖缺乏症状。严重者出现神志改变、性格变化、虚弱、乏力、意识障碍、抽搐、昏迷、甚至死亡。因该病发展迅速，临床表现多样化，因此，迅速准确的诊断是救治低血糖的关键。

低血糖的表现可因不同病因，血糖下降的程度、速度，个体反应性、耐受性的不同而呈现出表现的多样化。一般说来，血糖呈中度程度的下降，但下降迅速，多以交感神经兴奋症状突出，而无或少出现神经症状的表现。反之，如果血糖下降缓慢，则以脑功能障碍症状为主，如表现为步态不稳，有幻觉，躁动、行为怪异，性格和精神症状。本组一例以精神症状为首发的患者，就是因为自行每日小量的加服了一种“能预防糖尿病及其并发症的中成药”1w后所致。本组单纯使用胰岛素所导致的低血糖症，大多以交感神经兴奋症状为主。一般来说，低血糖以交感神经兴奋症状为主者，易于识别，以脑功能障碍为主者，易误诊为神经症、精神病、癫痫或脑血管意外等。因此，对于患有老年2型糖尿病的急诊患者，如果伴有交感神经症状或脑功能障碍，我们常规进行血糖检测，避免了误诊、漏诊，赢得了救治的时间。

老年糖尿病低血糖的特点。本组平均年龄84.3岁，均有多年糖尿病病史。伴发多种疾病，如伴发高血压、冠心病、高脂血症、脑梗塞等，平均人患病4种。不仅造成各系统器官的损害，还加速了各系统器官的老化和退行性改变的进程，一方面，使人体对胰岛素及各种降糖药物的降解、清除率降低，引致降糖药物在体内积蓄，造成老年糖尿病患者低血糖症的高发病率。另一方面，也导致老年人低血糖的机体反应不敏感、症状不典型、低血糖时反调节功能差。故老年患者出现低血糖昏迷时，往往缺乏交感神经兴奋症状，迅速出现精神症状、意识障碍、肢体偏瘫、抽搐、尿失禁等症，易引导医生考虑急性脑血管病或其它疾病，临床上应注意鉴别。例如本组一例合并有高血压、冠心病、脑梗塞、肾功能不全的患者在夜间被发现呈深度昏迷状态，因考虑到糖尿病及时进行了血糖测定，从而迅速做出了诊断和治疗，使患者很快的苏醒过来。临床上还有少数患者症状不明显的低血糖，或由于低血糖呈发作性，须经多次检查空腹及发作时血糖，以确定低血糖的存在。本组一例夜间就诊的患者，主诉在夜间心绞痛发作呈进行性加重3d。期间，扩冠治疗无效。即行心电图检查无明显异常。考虑到心绞痛症状不典型，并发现患者在发病时有湿冷、出汗，心率快的症状，结合患者的糖尿病史，考虑可能是低血糖所致，即测血糖为2.72mmol/L[3]。诊断为低血糖症，经治疗后，夜间心绞痛症状消失。

老年性糖尿病多为非胰岛素依赖型糖尿病，以饮食控制和注射胰岛素、口服降糖药物治疗为主。老年人体质虚弱，机体各脏器功能下降，故易患感染，消化道疾病（且老年人常伴有消化不良）。如果过分严格控制碳水化合物的摄入量，或者因健康和饮食的改变而忽视了对降糖药的剂量改变，极易出现低血糖症，甚至是出现低血糖昏迷。本组有一半以上的低血糖的发生均与此因素有关。因此，对于正在用药物治疗的糖尿病患者，如果发生了感染或是消化道疾病，一定要注意适时调整饮食以及降糖药的治疗用量，并密切关注血糖情况，以预防低血糖的发生。

另外，还要加强对糖尿病患者相关知识的教育，以避免患者擅自更改治疗用药的剂量和不能视健康状况和饮食情况机械的按常规使用药物，从而导致低血糖的发生。

本组所有病例均为胰岛素治疗的糖尿病患者。其中8例为晚夜间发病，余为下午发病。夜间拮抗胰岛素的内分泌激素分泌水平处于低谷且夜间胰岛素抑制肝葡萄糖输出的作用增强，因此，对于夜间发生意识障碍者应考虑是否有低血糖症。

参考文献：

[1]毛晓村.老年糖尿病患者并发低血糖45例原因分析[J].中国乡村医药，2007，08：18-18.

[2]Liu Jianping. Hypoglycemia in elderly patients with diabetes[J].Chinese Journal of Clinical Healthcare，2007，01：13-14.

[3]曾雷.消化性溃疡相关性心绞痛2例治疗体会[J].中华中西医杂志，2010，10：5-6.编辑/倪冰冰