王爱华

摘要：总结了1例腰椎间盘突出症伴腰椎管狭窄术后并发硬膜外血肿患者的护理体会，护理措施包括：病情观察、管道护理、心理护理、功能训练、用药护理、并发症的预防。患者经过及时的救治和精心的护理，好转出院。

关键词：腰椎间盘突出症伴椎管狭窄；硬膜外血肿；护理

1 临床资料

患者陈某，女性，65岁，因腰痛伴双下肢酸痛、麻木20余加重半年步行入院。入院诊断：L3-4、L4-5、L5-S1椎间盘突出伴椎管狭窄、L4、L5椎体不稳。患者入院后完善相关检查，于12月6日在全麻下行“后路L3、L4、L5全椎板切除椎管减压+cage植入椎间隙植骨融合、钉棒系统内固定+横突间植骨融合术”，22∶30出现神经功能减退症状，遵医嘱予甲强龙冲击治疗。12月7日03∶00神经功能进一步减退。于03∶30急诊在全麻下行“后路硬膜外血肿清除术”，术后予激素维持、脱水、抗炎、营养神经等治疗。

2 护理

2.1病情观察

2.1.1生命体征的观察 患者术中的麻醉方式为全麻，术中患者出血量2000 ml术后血压低，术后遵医嘱予输血、补液，补充血容量升压药维持血压，术后建立两条静脉通道，升压药单独一路[1]，输液泵持续泵入。予持续心电监护，密切观察生命体征及神志，严密观察休克指数的变化：SI=脉率/血压，判断有无休克。观察尿量，吸氧3 L/min[2]，保持呼吸道畅。

2.1.2神经功能观察 入院后指导患者配合进行双下肢的感觉、运动、肌力及会阴部神经功能情况的评估[3]，手术后，我科12 h内每1 h观察记录，术后12～48 h每2 h观察记录，48 h后每班评估1次，直至患者出院。对于该患者我们动态观察双下肢运动、感觉、神经反射、肌力情况。

2.2伤口及引流管的护理 保持切口引流通畅、充分是预防脊柱硬膜外血肿形成造成神经损伤的基本措施[4]。

2.3心理护理 患者及家属因为术后出现神经功能障碍需再次手术表现出极度焦虑、恐慌，担心疾病的预后。在积极进行术前准备的同时，鼓励、安慰、关心患者，向其讲解二次手术的必要性，介绍成功的手术案例。术后对患者神经功能的任何进步予以鼓励，增强其信心。

2.4功能训练

2.4.1排尿功能 患者术后常规留置导尿管，妥善固定标识，勿打折、受压，保持引流通畅，0.5%碘伏消毒会阴及尿道口Bid，鼓励患者多饮水，每日摄取水量>2500 ml，增加尿量以达到生理性冲洗膀胱的目的，减少细菌进入尿道的机会。术后1 w予以夹管，松管1次/2 h，逐渐增加时间，患者在1个月后夹管膀胱充盈时有尿意[5]，根据患者的尿意开放尿管，指导患者进行肛门括约肌收缩练习，以增加盆底肌肌肉力量，训练排尿功能。2015年1月25日医嘱予拔出尿管。小便自解。指导患者排完尿后，用拳头由脐下3 cm深按压向耻骨方向滚动，动作缓慢柔和，同时增加腹压帮助尿液排尽。通过自主排尿功能训练，患者膀胱括约肌功能恢复，排尿功能重建。

2.4.2排便功能 患者术后大便失禁，餐后30 min行腹部顺时针方向按摩15～20 min，戴手套，食指蘸足量润滑剂行直肠黏膜指力顺时针方向刺激，每次刺激约1 min，间隔2 min，每次训练视患者情况可行5个轮回的刺激[6]，2次/d。每次排便后，用温水清洗、擦干，予肛周喷上3 M保护膜，必要时涂上一层造口粉。

2.4.3肢体功能 早期的功能锻炼对于患者恢复十分关键。血肿清除和药物治疗后，患者的部分神经功能得到恢复，指导患者在床上进行，主动与被动活动交替进行，包括踝泵运动、屈膝屈髋活动、直腿抬高训练，3～4次/d，20～30 min/次。指导其利用床上拉手进行上肢肌力锻炼，循序渐进。患者术后双下肢肌力逐渐恢复至V+级。

2.5用药护理 患者二次术后继续用甲强龙冲击治疗，密切观察患者有无颜面部潮红、失眠及兴奋、消化道症状、血压及血糖升高、低血钾等副反应，定时检查电解质的情况。

2.6并发症的预防及护理

2.6.1深静脉血栓 患者术后需长期卧床，血压偏低，未使用抗凝药，极易发生深静脉血栓。患者术后Autar评分16分属高危，每日测量下肢周径，以胫骨内侧髁为中心，膝上20 cm测量大腿周径，膝下15 cm测量小腿周径并记录。术后早期康复活动可促进下肢静脉血液回流，减轻血液淤滞，术后早期活动越早，越能有效预防DVT。术后指导家属由远心端向近心端按摩患者双下肢，麻醉清醒后指导患者做股四头肌等长收缩锻炼，踝泵运动，观察双下肢疼痛、肿胀、足趾活动、皮肤温度、足背动脉搏动情况。术后第2d行B超检查排除下肢深静脉血栓后使用气压泵治疗2 h/次，Bid，避免在下肢进行静脉穿刺。患者早期肌力差，每日予以被动进行踝关节的背伸跖曲运动，用手挤捏腓肠肌，行髋、膝关节的被动屈伸，鼓励患者进行双上肢的主动运动。指导其多饮水2000 ml/d。

2.6.2肺部感染 保持病房内空气新鲜，减少人员探视，预防交叉感染。同时指导患者做上肢扩胸运动、腹式呼吸，有效咳嗽、咳痰，指导患者吹气球锻炼肺活量，协助患者轴线翻身，叩背Q 2 h。予氨溴索60 mg雾化吸入Bid，注意保暖，避免因受凉而有发呼吸道感染。

2.6.3压疮 患者因活动受限、创口疼痛，长时间卧床后极易出现压疮，术后压疮评分12分，予卧气垫床，保持床单元平整清洁，严格交接班，检查患者全身皮肤情况，做好肛周皮肤的护理，易受压部位予水胶体泡沫敷料保护，轴线翻身Q 2 h指导患者进食高钙、高蛋白、高纤维素的食物。

2.7出院宣教 进行出院指导，制定个性化功能锻炼的护理计划，定期复查。

3 结论

临床上脊柱后路术后出现硬膜外血肿比较少见。但如果不能及时发现得到有效的处理，会给患者造成灾难性的后果。在对该患者的护理中体会到：脊柱手术患者要重视神经功能的动态评估，加强引流管的护理，重视患者的主诉，及时发现硬膜外血肿。一旦确诊，积极完善手术准备，做好患者心理护理，重视药物的不良反应，术后加强基础护理有效预防并发症，加强功能排尿、排便、肢体功能的锻炼，促进患者的早日康复！

参考文献：

[1]李松峰.手术治疗老年腰椎间盘突出并椎管狭窄临床观察[J].中国实用医药，2012，7（2）：114-115.

[2]冯传汉，张铁良.临床骨科学[M].北京：人民卫生出版社，2004：1885.

[3]Lorraine B.Ware M D.The acute respiratory distress syndrome[J].NEngl J Med，2002，34（1）：1334-1349.

[4]岳斌，马学晓，张国庆，等.胸椎椎管狭窄症术后急性硬脊膜外血肿[J].脊柱外科杂志，2012，10（4）：232-235.

[5]吕卫新，窦锐，金秀均，等.胸椎管狭窄症椎板切除术后硬膜外血肿并发脊髓损伤的术后护理[J].中华损伤与修复杂志，2014，1（9）：78-79.

[6]徐青，高飞，王磊，等.脊髓损伤后肠道功能障碍：美国临床实践指南解读[J].中国康复理论与实践，2010，16（I）：83-86. 编辑/罗茗柯