李建华

摘 要：探讨颈椎手术并发脑脊液漏的规范化护理，提高护理质量。回顾分析本院颈椎外科2010年12月～2015年12月行颈椎前后路手术发生脑脊液漏9例。术中紧密缝合伤口，术后给予头低脚高位，延长引流时间，预防感染等治疗，同时做好术后病情观察、引流管护理、心理护理、并发症观察等。伤口7～12d愈合，无感染及伤口不愈合及神经功能恶化等并发症，取得满意效果。颈椎手术并发脑脊液漏，紧密缝合切口，抬高床尾，延长引流时间，预防感染是行之有效的治疗办法，加强护理十分重要。

关键词：颈椎；手术并发症；脑脊液漏；护理

【中图分类号】G 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1216（2016）04C-0084-02

脑脊液漏（Cerebrospinal Fluidleakag，CSFL）在颈椎手术并发症中并不少见，总发生率约为0.4%～9.1%。近年来其发生率有明显增加的趋势。硬脊膜损伤是其发生的直接原因。由于部位特殊，处理起来比较困难。如果处理不当可能形成脑脊液漏囊肿，引起神经根损伤、伤口延迟愈合、不愈合、切口感染，严重者可能发生椎管内感染及颅内感染，甚至死亡等。加强术后管理和护理十分重要。

一、临床资料

本组患者9例，男性7例，女性2例。年龄：20～78岁，平均年龄45岁。颈椎间盘突出伴后纵韧带骨化5例，颈椎骨折脱位、脊髓损伤2例，颈椎管狭窄症1例，颈椎肿瘤1例。前路减压植骨融合内固定术3例，颈后路减压内固定术6例。术后经严密观察护理及对症治疗，均效果满意，康复出院。

二、护理

1.术前常规护理：患者入院后首先要热情地接诊，向患者介绍主管医师、责任护士、病区情况及住院规则，讲解手术治疗的必要性、安全性和手术治疗的效果。对患者的疑问给予耐心的解释，鼓励他们以正确的态度对待手术，积极主动地配合治疗。因手术操作范围及复杂性较大，做好术前多项常规准备，如备皮、各项皮内试验、配血等，并向患者充分讲解。术前练习床上排尿，推拉气管训练等，鼓励患者有效咳嗽，预防术后肺部并发症。

2.术后护理，严密观察病情：术后严密监测血压、心率、体温变化情况。如血压低，心率快，引流量多，则有体液不足，应及时报告医生，增加补液量，保持出入量平衡；如体温高，心率快，表明有感染的可能，应行血常规及脑脊液细菌培养及药敏试验，合理使用抗生素，控制及预防感染加重。同时观察有无颅内压降低症状，如有无头昏、头痛、呕吐等症状。

3.引流管的观察：应经常巡视，持续引流患者要密切观察引流液的量、颜色和性质保持引流通畅。防扭曲、受压、脱落或堵塞，在翻身过程中引流管应妥善固定。术后24 h内引流液为血性液体，若24 h 引流量> 500 m l，引流液明显增加，色稀薄，为淡红色或淡黄色，可考虑为脑脊液漏的可能。立即通知医生，患者若出现脑脊液漏应避免负压引流。适当抬高引流盒，引流盒低于颈部切口10～15cm，引流管周围严格消毒，敷料包扎、干燥，避免皮肤与引流管处暴露，引流器每日更换，严格无菌操作，详细记录引流液的量、色及切口。向患者说明引流管的重要性，嘱咐其不能自行拉脱。同时密切观察引流管情况，如发现引流管出现血凝块堵塞或组织碎块堵塞适当负压引流，保持引流管通畅。

4.体位：如术后发现脑脊液漏出，取头低脚高位。在脑脊液漏愈合前，禁止坐起或下床活动，避免脑脊液漏出过多，低颅压出现，并产生神经症状，出现头痛头晕。对已有感染的脑脊液漏，不能抬高床脚，以免炎性脑脊液流向脑部或椎管其他部位，形成或加重脑膜炎。尽早拔除引流管后，伤口加密缝合，局部加压包扎或腰围外固定。避免用力排便、咳嗽、打喷嚏等诱发腹压增加的因素，从而增加脑脊液漏。影响漏口愈合。

5.切口护理：脑脊液漏时由于切口渗出较多，切口敷料潮湿，不但漏口皮肤切口难以愈合，而且容易引起逆行感染，甚至波及颅内危及生命。应尽快更换敷料，保证伤口干燥，严格无菌操作，观察切口敷料渗液情况并记录。必要时局部加压包扎或缝合切口。

6.心理支持：颈椎手术的患者往往担心万一手术失败后会造成终身瘫痪或残疾，再也无法过正常人的生活。当发生脑脊液漏后，患者紧张、恐惧心理加剧，担心手术切口不能愈合，这时需给患者说明脑脊液的来龙去脉， 护理人员应及时安慰患者，向患者解释脑脊液可以自生，对今后的劳动及生活无影响，使患者在心理上得到支持，解除心理障碍。

7.营养支持：由于患者需长时间卧床，肠蠕动减慢，易发生便秘现象。应给患者进食高蛋白、高热量、高维生素以及富含膳食纤维的食物，促进肠蠕动，减少便秘的发生以减轻便秘造成的腹压和颅内压升高，也可以达到减少脑脊液渗出的目的。加强支持治疗，维持水、电解质的平衡，必要时可静脉滴注血浆及白蛋白等。同时又能增强机体抵抗力，促进切口愈合。

8.预防并发症：引流管和伤口是最常见的感染来源。颈椎手术脑脊液漏若处理不当可导致严重的并发症，主要有感染、低颅内压症状、神经症状、硬脊膜假性囊肿和颅内出血。感染：硬脊膜损伤后使脑脊液与外界相通，是潜在的感染途径，有造成椎管和颅内感染的危险。脑脊液积存在创口内形成良好的细菌培养基，可出现深部感染症， 主要表现为椎管内感染和颅内感染。低颅内压症状，体位性头痛、头晕、呕吐是其主要表现。神经症状：脑脊液积存在创口内可压迫局部的神经出现神经症状，如肢体麻木、疼痛等。硬脊膜假性囊肿：硬脊膜损伤后局部薄弱受脑脊液压力的长期压迫，可形成硬脊膜假性囊肿且很容易发生破裂。颅内出血：颈椎手术后脑脊液漏可导致颅内出血因此要采取有效措施，防止感染的发生。正确放置引流袋，应低于切口部位，防止逆流。保持敷料和床单清洁、干燥，严格执行无菌操作技术。减少人员流动，保持室内空气流通。

9.结果：经上述处置，患者脑脊液漏均得到有效控制，伤口无延期愈合及不愈合。随访3～24个月，患者均无神经症状加重，均未发现脑脊液囊肿形成。因此，对于颈椎前路手术致硬脊膜破损的患者，术中紧密缝合切口，术后做好引流管护理，无负压引流，延迟拔管，预防感染采取综合治疗手段，可以有效防止脑脊液漏和感染颈椎前路手术并发脑脊液漏，紧密缝合切口，抬高床尾，延长引流时间，预防感染等方法，是行之有效的治疗措施，加强对其护理及观察十分重要。

10.讨论：颈椎骨折、脱位导致硬膜损伤以及后纵韧带骨化与硬脊膜黏连，或者硬脊膜本身就是后纵韧带骨化的一部分，常常在手术中出现硬脊膜撕裂而发生脑脊液漏。由于颈椎前方软组织较少，手术入路为血管鞘与气管食管间隙，组织结构较疏松；一旦出现脑脊液漏，难以形成有效的压力封闭漏口，脑脊液很容易沿切口漏出，切口难以愈合。 切口长时间不愈合，就易引起术区感染，甚至颅内感染。患者术后，引流管一般在术后 7 ～12d脑脊液漏明显减少拔除；减少了脑脊液漏及并发症发生率，同时，此过程中待局部切口皮肤愈合，减少了切口感染不愈合的机会，减少了再次手术的经济负担和手术痛苦，缩短了治愈时间。对于颈椎术后出现的脑脊液漏，应严密监测各项指标，采用卧床休息、头高脚低位、切口缝合封闭、避免咳嗽及用力屏气、预防感染等常规治疗方法。 若患者出现低颅压症状，告知医生可适当增加每日补液量，根据脑脊液细菌培养、药敏试验结果选用敏感的抗生素预防、控制感染。 对于术后引流较多的患者，可予腰椎蛛网膜下腔引流，同时应当防止水电解质紊乱、低颅压症、神经根激惹等并发症。近年来随着脊柱外科手术技术的发展，颈椎手术逐渐增多，颈椎结构复杂重要组织结构毗邻，如脊髓等。因此，并发脑脊液漏的患者增加。加强颈椎手术后并发脑脊液漏的观察及护理，可减轻患者痛苦，缩短住院时间，减少医疗纠纷。同时能提高专科护士的护理能力，提升护理质量。

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