毕科研 (聊城市传染病医院，山东聊城252000)



肺结核患者血清维生素A、视黄醇结合蛋白4水平及其对耐药性的影响

毕科研 (聊城市传染病医院，山东聊城252000)

摘要：目的探讨肺结核患者血清维生素A、视黄醇结合蛋白4(RBP-4)水平及其与肺结核耐药的关系。方法根据痰液抗酸杆菌培养及药敏试验结果将427例肺结核患者(肺结核组)分为耐药者196例，非耐药者231例；另外选取100例体检健康者作为对照组。采用高效液相色谱法检测血清维生素A，采用ELISA法检测血清RBP-4蛋白。采用Logistic多因素回归分析法分析耐药的影响因素；采用受试者工作特征曲线(ROC曲线)分析血清维生素A和RBP-4蛋白水平预测肺结核患者耐药的价值。结果肺结核组耐药者及非耐药者血清维生素A和RBP-4蛋白水平均低于对照组，且耐药者均低于非耐药者，组间比较P均<0.05；Logistic多因素回归分析显示，年龄、BMI、维生素A和RBP-4均是肺结核患者发生耐药的独立影响因素(P均<0.01)。ROC曲线分析显示，血清维生素A预测耐药的临界值为248.7 μg/L，曲线下面积为0.956(95% CI：0.938～0.974)，灵敏度为94.4%，特异度为85.7%；RBP-4蛋白预测耐药的临界值为7.4 μg/mL，曲线下面积为0.850(95% CI：0.814～0.887)，灵敏度为74.0%，特异度为86.2%。结论肺结核患者尤其是出现耐药者血清维生素A和RBP-4蛋白水平均降低，监测肺结核患者血清维生素A和RBP-4蛋白水平有助于预测耐药的发生。

关键词：肺结核；结核耐药；维生素A；视黄醇结合蛋白4

近年来肺结核发病率及结核菌耐药发生率均逐渐升高[1]。耐药的发生除与结核菌变异、患者治疗依从性差等有关外，亦与患者营养状况有关[2]。肺结核为一种消耗性疾病，多数患者合并营养不良。维生素A又称视黄醇，是体内重要的抗氧化剂。研究表明，维生素A在调控肺部细胞分化及形态发生过程中发挥重要作用，且与肺部疾病的发生关系密切[3]。视黄醇结合蛋白(RBP)是一种特异性运载蛋白，可协助将维生素A由肝脏转运至各靶组织而发挥生理功能。RBP-4是RBP的重要类型，可与维生素A结合并将其运载到特定靶组织[4]。目前已证实肺结核患者营养不良与耐药发生有关[5]，但维生素A及RBP-4在结核耐药发生中的作用尚不清楚。本研究探讨肺结核患者血清维生素A及RBP-4水平及其与耐药发生的关系。

1资料与方法

1.1临床资料选取2012年2月～2015年3月在聊城市传染病医院就诊的肺结核患者427例(肺结核组)，原发性肺结核364例、继发性肺结核63例，均符合2013年中华医学会结核病学分会制定的“肺结核诊断和治疗指南”诊断标准[6]，均给予常规抗结核治疗。其中男234例、女193例，年龄22～79(48.6±11.4)岁，BMI 15.3～26.7(21.5±4.6)，病程1个月～2.5年[(0.9±0.7)年]，排除合并慢性病，内分泌系统疾病，其他分类的肺结核，继发性肺结核同时合并有其他分类的肺结核。根据痰液抗酸杆菌培养及抗结核药药敏试验结果，肺结核组耐药者196例，男105例、女91例，年龄(49.5±12.1)岁，BMI≥18.5者79例、<18.5者117例；非耐药者231例，男121例、女110例，年龄(48.1±10.9)岁，BMI≥18.5者125例、BMI<18.5者106例。选取同期本院体检中心体检健康者100例作为对照组，其中男55例、女45例，年龄23～77(48.5±12.4)岁，BMI均≥18.5。肺结核组、对照组性别、年龄具有可比性，肺结核组耐药、非耐药者性别具有可比性，年龄、BMI有统计学差异(P均<0.05)。本研究通过本院伦理委员会批准，入选对象对本研究均知情同意。

1.2观察方法

1.2.1血清维生素A及RBP-4蛋白检测研究对象均抽取晨起空腹肘静脉血6 mL，避光保存，60 min内进行3 500 r/min离心20 min，取血清，保存于-70 ℃冰箱备检。采用美国Waters2695型高效液相色谱分析仪检测血清维生素A，标准品购自美国Sigma公司；采用ELISA法检测血清RBP-4蛋白，操作步骤严格按照试剂盒说明进行，试剂盒购自上海一研生物科技有限公司。

1.2.2耐药影响因素分析采用Logistic多因素回归分析法分析肺结核患者发生结核耐药的影响因素。

1.2.3血清维生素A和RBP-4蛋白预测耐药的价值分析采用受试者工作特征曲线(ROC曲线)分析血清维生素A和RBP-4蛋白水平预测肺结核患者发生耐药的价值。

2结果

2.1血清维生素A和RBP-4蛋白水平肺结核组血清维生素A和RBP-4蛋白水平均低于对照组(P均<0.05)；肺结核组耐药者血清维生素A和RBP-4蛋白水平均低于非耐药者(P均<0.05)。见表1。

表1　两组血清维生素A和RBP-4蛋白水平比较±s)

注：与对照组比较，*P<0.05；与耐药者比较，#P<0.05。

2.2肺结核患者耐药的影响因素年龄、BMI、维生素A和RBP-4均是肺结核患者发生结核耐药的独立影响因素(P均<0.01)，见表2。

表2　　　　肺结核患者发生结核耐药影响因素的多因素

2.3血清维生素A和RBP-4蛋白水平预测肺结核患者耐药的价值ROC曲线分析显示，血清维生素A水平预测耐药的临界值为248.7 μg/L，曲线下面积为0.956(95%CI：0.938～0.974)，灵敏度为94.4%，特异度为85.7%；RBP-4蛋白水平预测耐药的临界值为7.4 μg/mL，曲线下面积为0.850(95%CI：0.814～0.887)，灵敏度为74.0%，特异度为86.2%。

3讨论

肺结核为一种慢性消耗性疾病，有研究将其归为营养不良相关疾病[7]。近年来，受结核杆菌变异、患者不规律用药等综合作用的影响，肺结核患者耐药发生率逐年上升[8]，给结核病的防治带来巨大挑战。随着肺结核病情进展，患者营养摄入不足，加之结核菌感染过程中身体的消耗，会导致患者营养消耗超过合成及摄入，引起负氮平衡而导致营养不良；同时，长期抗结核药物治疗亦会导致胃肠道不良反应而影响营养素的摄入，影响治疗效果，导致病情迁延形成恶性循环[9]。维生素A是体内重要的抗氧化剂，可避免机体发生氧化损伤，亦具有抗感染、提高免疫力的作用[10]，对肺组织细胞分化、形态发生及维持气管上皮及肺泡完整性方面发挥重要作用[11]。本研究肺结核耐药者及非耐药者血清维生素A水平均降低，且耐药者血清维生素A水平低于非耐药者，与Ali等[12]结果相同；说明肺结核患者由于机体消耗增加而摄入减少，导致血清维生素A水平降低，同时也提示结核耐药的发生可能与血清维生素A水平降低有关。Syal等[13]指出，鉴于维生素A具有抗分枝杆菌的作用，采用注射联合口服维生素A的方法有望预防和治疗结核。

RBP-4是存在于机体内的参与转运维生素A的主要蛋白，参与机体对维生素A的转运过程，且血清维生素A水平影响RBP-4分泌[14]。本研究显示，肺结核患者血清RBP-4蛋白水平降低，且耐药者血清RBP-4蛋白水平显著低于非耐药者，提示血清RBP-4蛋白水平降低可能与结核耐药的发生有关。肺部感染结核杆菌可导致机体发生氧化应激及炎性反应，释放大量氧自由基、炎性因子等，使机体氧化-抗氧化平衡被打破，抗氧化反应增强，大量消耗抗氧化剂维生素A，从而使维生素A水平降低，进而抑制RBP-4分泌，引起血清RBP-4水平下降[15]。同时，由于结核杆菌感染及抗结核药物的治疗使患者食欲降低，从食物中摄取的维生素A减少，亦可影响RBP-4水平。

本研究Logistic回归分析显示，年龄、BMI、维生素A和RBP-4均是肺结核患者发生结核耐药的独立影响因素。BMI、维生素A和RBP-4均为反映营养状况的指标。随着年龄增加，肺结核患者抗病能力、消化吸收能力下降，加剧营养不良的发生。ROC曲线分析显示，监测肺结核患者血清维生素A和RBP-4蛋白水平有助于预测结核耐药的发生，且预测灵敏度和特异度均较高，对血清维生素<248.7 μg/L和(或)RBP-4蛋白<7.4 μg/mL的肺结核患者，要格外注意结核耐药的发生。

综上所述，肺结核患者尤其是结核耐药患者血清维生素A和RBP-4蛋白水平均降低，监测肺结核患者血清维生素A和RBP-4蛋白水平有助于预测耐药的发生。

参考文献：

[1] Park CK, Kwon YS. Respiratory review of 2014: tuberculosis and nontuberculous mycobacterial pulmonary disease[J]. Tuberc Respir Dis (Seoul), 2014,77(4):161-166.

[2] Gaude GS, Hattiholli J, Kumar P. Risk factors and drug-resistance patterns among pulmonary tuberculosis patients in northern Karnataka region, India[J]. Niger Med J, 2014,55(4):327-332.

[3] Tolia VN, Murthy K, McKinley PS, et al. The effect of the national shortage of vitamin A on death or chronic lung disease in extremely low-birth-weight infants[J]. JAMA Pediatr, 2014,168(11):1039-1044.

[4] Cioffi CL, Dobri N, Freeman EE, et al. Design, synthesis, and evaluation of nonretinoid retinol binding protein 4 antagonists for the potential treatment of atrophic age-related macular degeneration and Stargardt disease[J]. J Med Chem, 2014,57(18):7731-7757.

[5] Podewils LJ, Holtz T, Riekstina V, et al. Impact of malnutrition on clinical presentation, clinical course, and mortality in MDR-TB patients[J]. Epidemiol Infect, 2011,139(1):113-120.

[6] 中华医学会结核病学分会.肺结核诊断和治疗指南[J].中国实用乡村医生杂志,2013,20(2):7-10.

[7] Hoang T, Agger EM, Cassidy JP, et al. Protein energy malnutrition during vaccination has limited influence on vaccine efficacy but abolishes immunity if administered during Mycobacterium tuberculosis infection[J]. Infect Immun, 2015,83(5):2118-2126.

[8] 邹思思,谭理连.耐多药肺结核患者胸部X线影像学特征分析[J].山东医药,2015,55(3):46-48.

[9] Podewils LJ, Holtz T, Riekstina V, et al. Impact of malnutrition on clinical presentation, clinical course, and mortality in MDR-TB patients[J]. Epidemiol Infect, 2011,139(1):113-120.

[10] Brown CC, Noelle RJ. Seeing through the dark: new insights into the immune regulatory functions of vitamin A[J]. Eur J Immunol, 2015,45(5):1287-1295.

[11] Marzec KM, Kochan K, Fedorowicz A, et al. Raman microimaging of murine lungs: insight into the vitamin A content[J]. Analyst, 2015,140(7):2171-2177.

[12] Ali W, Ahmad I, Srivastava VK, et al. Serum zinc levels and its association with vitamin A levels among tuberculosis patients[J]. J Nat Sci Biol Med, 2014,5(1):130-134.

[13] Syal K, Chakraborty S, Bhattacharyya R, et al. Combined inhalation and oral supplementation of vitamin A and vitamin D: a possible prevention and therapy for tuberculosis[J]. Med Hypotheses, 2015,84(3):199-203.

[14] Roma E, Krini M, Hantzi E, et al. Retinol binding protein 4 in children with inflammatory bowel disease: a negative correlation with the disease activity[J]. Hippokratia, 2012,16(4):360-365.

[15] Syal K, Chakraborty S, Bhattacharyya R, et al. Combined inhalation and oral supplementation of vitamin A and vitamin D: a possible prevention and therapy for tuberculosis[J]. Med Hypotheses, 2015,84(3):199-203.

(收稿日期：2015-08-28)

中图分类号：R521

文献标志码：B

文章编号：1002-266X(2016)12-0067-03

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2016.12.024