张凤梅，任国成，许长存，吴迪，王宁宁(朝阳市中心医院，辽宁朝阳122000)



碎裂QRS波和缺血性J波与冠心病患者临床特征及预后的关系

张凤梅，任国成，许长存，吴迪，王宁宁(朝阳市中心医院，辽宁朝阳122000)

摘要：目的分析冠心病患者心电图碎裂QRS波(fQRS波)和缺血性J波发生情况及其与患者预后的关系。方法选择冠心病患者162例，均进行同步12导联心电图检查，分析fQRS波和缺血性J波发生率，比较仅记录到fQRS波、仅记录到缺血性J波及同时记录到两种波患者的临床特征及终点事件。结果心电图中记录到fQRS波135例(83.33%)，记录到缺血性J波123例(75.92%)，同时记录到fQRS波和缺血性J波66例(40.74%，fQRS波+缺血性J波组)，69例(42.59%)仅记录到fQRS波(fQRS组)，57例(35.19%)仅记录到缺血性J波(缺血性J波组)。fQRS组多支冠状动脉病变发生率高(P<0.05)，缺血性J波组以急性心肌梗死发病者多(P<0.01)。缺血性J波组室速/室颤的发生率高于其他两组(P均<0.01)，fQRS波+缺血性J波组心力衰竭的发生率高于其他两组(P均<0.01)。结论存在多支冠状动脉病变的冠心病患者出现fQRS波的机会增加，发生心力衰竭的可能性更大；以急性心肌梗死发病的冠心病患者出现缺血性J波的可能更大，与出现室速/室颤等不良终点事件相关。

关键词：冠状动脉粥样硬化性心脏病；碎裂QRS波；缺血性J波

冠心病居心血管疾病死亡病因的首位[1]，其中恶性心律失常和心功能异常是冠心病患者的主要死亡原因[2]。研究发现，无创心电学指标碎裂QRS波(fQRS波)和缺血性J波与恶性心律失常的发生相关，可用于预测心血管疾病患者的预后[3,4]。本研究探讨fQRS和缺血性J波与冠心病患者临床特征及其预后的关系。

1资料与方法

1.1临床资料选择2012年3月～2015年3月朝阳市中心医院诊治的冠心病患者162例，均经心脏彩超、冠状动脉CT、选择性冠状动脉造影(金标准)[5]或心肌核素显像检查确诊。其中男104例、女58例，年龄38～81(51.4±10.5)岁，左心室射血分数45.6%±12.8%，以急性心肌梗死发病137例，伴发高血压187例、糖尿病97例、高脂血症81例，单支病变110例、多支病变153例。排除标准：入院前存在电解质紊乱或心律失常，明显心脏扩大或心肌肥厚，束支传导阻滞或置入人工心脏起搏器，冠状动脉造影证实存在陈旧性心肌梗死、心肌肌桥或其他血管畸形。

1.2心电图检查研究对象均于入院3天内行同步12导联心电图(0.15～100 Hz，25 mm/s，10 mm/mV)检查，判定fQRS、缺血性J波。fQRS指标准12导联心电图中对应于某冠状动脉供血区域的两个或多个相邻导联出现的QRS三项波(即RSR′波)或多相波(如额外的R波，即R′波；R波及S波最低点的切迹；>1个R′波)，伴或不伴Q波，除外完全或不完全束支传导阻滞[2,6]。缺血性J波指冠状动脉因阻塞性病变或功能性痉挛引起严重急性心肌缺血时，心电图新出现的J波或原存在的J波振幅增高(≥0.1 mV)或时限延长(≥20 ms)[7]。心电图均为双人双次测量并进行结果判定。分析fQRS、缺血性J波与冠心病患者临床特征的关系。

1.3随访及终点事件出院后定期门诊随诊或电话随访，随访时间(22±9)个月，统计发生主要及次要终点事件例数。主要终点事件为心源性死亡，次要终点事件包括Ⅲ°房室传导阻滞、房性/室性期前收缩、室速/室颤、心力衰竭等。分析fQRS波、缺血性J波与冠心病患者终点事件的关系。

2结果

162例冠心病患者心电图中记录到fQRS波135例(83.33%)，记录到缺血性J波123例(75.92%)，同时记录到fQRS波和缺血性J波66例(40.74%，fQRS波+缺血性J波组)，69例(42.59%)仅记录到fQRS波(fQRS组)，57例(35.19%)仅记录到缺血性J波(缺血性J波组)。fQRS组、缺血性J波组及fQRS波+缺血性J波组性别比、年龄、左心室射血分数差异无统计学意义，fQRS波组多支冠脉病变发生率高(P<0.05)，缺血性J波组以急性心肌梗死发病者例数多(P<0.01)；见表1。终点事件分析结果显示，缺血性J波组室速/室颤的发生率高于其他两组(P均<0.01)，fQRS波+缺血性J波组心力衰竭的发生率高于其他两组(P均<0.01)，见表2。

表1　　　　三组伴发病、病变血管支数及以急性心肌梗死发病例数比较(例)

表2　　　　三组终点事件发生例数比较

注：与fQRS波组比较，*P<0.01。

3讨论

fQRS波是心肌除极异常的标志，即因心肌损伤、缺血、坏死或瘢痕的存在，使局部心室肌在除极过程中产生传导延迟或连续性中断，导致心肌激活顺序发生改变；或因部分心肌去极化速率下降而导致电活性延迟，使心肌电活动的异质性增加[8]。冠心病可导致部分心肌缺血、多灶性梗死或心肌瘢痕，发生机制均与fQRS波出现密切相关。有研究显示，冠心病患者fQRS波的发生率达100%[9]。除冠心病外，先天性心脏病、心肌病、瓣膜性心脏病、致心律失常性右室发育不良/心肌病(ARVC/D)、Brugada综合征及一些罕见的心脏疾病(如Chagas病、Kawasaki病和心脏结节病等)患者的心电图也可记录到fQRS波[10]。目前，fQRS波的临床意义主要集中于对陈旧性心肌梗死的诊断和冠心病高危患者的预警[11，12]。fQRS波对陈旧性心肌梗死具有较高的诊断敏感性和阴性预测值[6]，对急性心肌梗死也有较高的诊断特异性(约96%)[13，14]。记录到fQRS波的冠心病患者心功能不全、全因死亡、心脏性猝死等不良心脏事件发生率均显著高于未记录到者[2]。研究亦发现，fQRS波的出现与冠状动脉病变范围及程度有关，且对冠状动脉病变程度、多支病变[9]及梗死后室性心律失常[15]有一定的预测价值。本研究中83.33%的冠心病患者心电图可记录到fQRS波，冠状动脉病变类型以多支病变为主，且终点事件为心力衰竭的比例相对高。

缺血性J波常见于出现急性冠脉综合征的急性心肌梗死、变异性心绞痛及冠状动脉PCI术中，被认为是心肌严重缺血时伴发的超急性期心电图改变[7]。存在缺血性J波的导联指示位置与心肌缺血部位基本一致，持续时间长短不一；可单独出现，也可伴ST段抬高或与其他心电改变(如TWA)同时出现。在心肌缺血动物模型中缺血性J波的发生率约为50%，在冠心病患者中其发生率约为81.78%[15]。动物模型研究证实，缺血性J波出现的电生理学机制为严重心肌缺血引起心外膜Ito电流相对或绝对增强，与心内膜形成复极初期电位差，这种差异使缺血区与非缺血区之间存在较大的复极离散度和心电不稳定性，易形成两相折返，甚至导致恶性室性心律失常事件的发生[16]。研究表明，20%～25%的美国急性心肌梗死患者死于缺血早期的室速/室颤，这些患者生前多记录到缺血性J波[17，18]。故近年来认为缺血性J波不仅是心肌严重缺血时伴发的一种超急性期心电图改变，而且是预示心血管疾病患者不良预后的新指标。本研究显示，75.92%的冠心病患者心电图可记录到缺血性J波，半数以上的缺血性J波患者以急性心肌梗死发病；终点事件中，仅记录到缺血性J波患者室速/室颤发生率显著增高，提示缺血性J波与恶性室性心律失常事件密切相关。

本研究中66例(40.74%)冠心病患者可记录到fQRS和缺血性J波共存，其临床特征一般介于两种波单独存在患者之间；在终点事件的分析中，两种波形共存者心源性死亡发生率高于仅记录到fQRS或缺血性J波患者，室速/室颤的发生率高于仅记录到fQRS波者；两种波形之间是否存在相互作用及机制有待进一步探讨。

总之，fQRS波和缺血性J波在冠心病患者中发生率较高，约40%的患者可记录到二者共存；存在多支冠状动脉病变的冠心病患者出现fQRS波的机会增加，发生心力衰竭的可能性更大；以急性心肌梗死发病的冠心病患者出现缺血性J波的可能更大，与出现室速/室颤等不良终点事件相关。

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(收稿日期：2015-11-13)

中图分类号：R541.4

文献标志码：B

文章编号：1002-266X(2016)12-0051-03

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2016.12.017