桂枝汤治疗虚证的思路分析

2016-05-05王博峰尚倩陈传蓉傅延龄

环球中医药 2016年4期

关键词：思路分析桂枝汤

王博峰　尚倩　陈传蓉　傅延龄

100029　北京中医药大学基础医学院[(王博峰(硕士研究生)、尚倩(硕士研究生)、陈传蓉(硕士研究生)]；北京中医药大学继续教育学院(傅延龄)

·临床经验·

桂枝汤治疗虚证的思路分析

王博峰尚倩陈传蓉傅延龄

100029北京中医药大学基础医学院[(王博峰(硕士研究生)、尚倩(硕士研究生)、陈传蓉(硕士研究生)]；北京中医药大学继续教育学院(傅延龄)

【摘要】桂枝汤为仲景群方之冠，现代大部分医家将桂枝汤当作调和营卫的和剂或者解肌祛风的祛邪之剂使用，本文结合傅延龄教授的经验从理论和临床两方面分析桂枝汤在治虚证方面有独特疗效。理论方面，辛甘酸甘合化，桂枝汤促进阴阳自和，气血化生治疗虚证，同时根据脏腑虚损不同，《伤寒杂病论》中演化出桂枝汤的部分类方；临床方面，选取导师的4则医案，总结出桂枝汤适合于虚证，在形气脉证方面表现为：形气不足，面黄少华，纳谷不馨，舌淡脉缓等虚的特征。

【关键词】桂枝汤；虚证；思路分析

桂枝汤由桂枝、白芍、生姜、甘草、大枣五味药组成，该方配伍精妙、剂量讲究、煎服有度、变化灵活，清代医家柯韵伯称其为“仲景群方之冠，滋阴和阳，调和营卫，解肌发汗之总方”。临床大多数医家将桂枝汤作为调和营卫的和剂或者解肌祛风的祛邪之剂使用，而在跟随导师门诊过程中体会桂枝汤在虚证治疗方面具有独特的功效，本文从理论和临床两方面，结合具体案例分析如下。

1桂枝汤治疗虚证的理论分析

桂枝汤证的基本特征之一是虚，其中桂枝、生姜之辛得甘草、大枣，辛甘化阳，温养周身之阳气，芍药、甘草、大枣酸甘化阴，滋养周身之阴液，炙甘草在其中发挥着和合温补的重要作用，生姜、甘草、大枣皆为食物，以脾胃所喜为补。

桂枝汤调和营卫气血，实则是通过调补脾胃来达到调和营卫的作用。营卫气血来源于中焦，桂皮、生姜、大枣、炙甘草，日常脾胃调味之品，合桂枝、芍药，辛甘酸甘合化，促进脾胃气血的化生。桂枝汤调和营卫的作用是建立在调补中焦脾胃的基础上，正如章虚谷所说：“桂枝汤，此方立法，从脾胃以达营卫，周行一身，融表里，调阴阳，和气血，通经脉。”[1]《金匮要略》第二十篇第一条，师曰：“妇人得平脉，阴脉小弱，其人渴，不能食，无寒热，名妊娠，桂枝汤主之。”妊娠之初，血气养胎，胃中虚弱，故宜用补脾胃，和阴阳。另外从桂枝汤化裁出的小建中汤治疗虚劳病之阴阳皆不足者：“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。”“诸不足者，黄芪建中汤主之。”阴阳形气不足者，调之以甘药。桂枝汤甘温散寒运脾，调中培土，调助气血营卫化生之源。曹颖甫在论述桂枝汤的加减化裁时提到[2]：“桂枝汤，加桂即治逆气冲心，加附子即治漏汗不止，加龙骨牡蛎即治盗汗失精，加白芍饴糖即治腹中痛，加人参生姜芍药即治发汗后身疼痛，更加黄芪、当归即泛治虚劳，去白芍加生地、麦冬、阿胶、人参、麻仁即治脉结代心动悸，无一非大补之方。”综上，桂枝汤在治疗杂病虚证方面有独特的效果，临床可根据脏腑的虚损，灵活化裁，拓展桂枝汤的应用。

2桂枝汤治疗虚证的经验

关于桂枝汤，清代伤寒大家柯琴曰：“余常以此汤治自汗、盗汗、虚疟、虚痢，随手而愈。”川中名家郭子光先生在《伤寒论汤证新编》中写到[3]：“笔者常用本方治疗喘息性支气管炎或支气管哮喘，低热，汗出，喘息，面苍唇淡，四肢欠温者，每获良效。”面苍唇淡，四肢欠温更具体的指出了桂枝汤偏于“虚寒”的一面。当代伤寒大家聂惠民老师在《伤寒论与临证》中论述[4]：“笔者体会，太阳中风表虚证的辨证要点，最主要的有三点，一是体质虚，素易感；二是脉象浮缓虚弱；三是发热恶风寒、自汗出。”其中体质虚弱，容易外感，脉浮缓弱，聂老师的经验进一步论证了桂枝汤治疗病证的突出矛盾是“虚”。经方大家曹颖甫在《经方实验录》中记载[5]“……桂枝汤直是一首补方。纵然完全无病之人，亦可服此矣。……唯严格言之，平素胃肠实热，血压亢进之人，究不甚宜，毋须一试。若夫素体虚寒之老人及妇女服此，诚有意想不到之效力。故仲圣以本汤为温补主方……”曹颖甫从《伤寒论》全文的角度，将桂枝汤定位为一首补剂。现代有资料报道[6]，在肝炎、肾炎、急性传染病的恢复期，在急性胃炎吐泻症状停止而全身瘫软无力，饮食欠佳，精神不爽，自汗，脉弱时，及时服桂枝汤数剂，可使身体早日恢复。神经衰弱，症见体质虚弱，食欲不振，少眠多梦，心悸乏力，自汗脉浮者，用桂枝汤有效。

临床运用桂枝汤的核心就是要抓住桂枝汤证虚的指征。患者往往具有肺脾不足，脾胃虚寒，气血营卫不足的特征。在形气脉证方面表现为：形气不足或形瘦肤白，面有寒色或面黄少华，纳谷不馨，多汗或腹痛，对外界环境变化比较敏感，其人舌淡苔多薄润或薄白，脉多表现为沉、弱、细、弦、微等阴脉。临证灵活化裁，随证施治，邪盛者加葛根、麻黄、厚朴、杏子、黄芩等，正气不足者加炙黄芪、党参、白术、当归等。桂枝汤本质是从脾胃以助营卫，为滋阴和阳，培扶正气的方剂，适用于虚寒、气血不足之人。下面结合案例具体分析。

3治验举例

3.1咳嗽案

患者，男，5岁。咳嗽3天，近2年来反复发生上呼吸道感染，伴有咳嗽、流涕、发热、不食、腹痛、夜寐出汗等症状，每次临床表现大同小异。察面色黄白不华，舌苔白，脉小数。处以桂枝汤原方3剂，2天1剂。药后咳止热退，虑其仍有面色不华，纳谷不馨，汗出腹痛之患，续服桂枝汤2周，身体状况大为改观，面色有红润之征，夜汗减，纳谷增。

按小儿呼吸系统的疾病与脾胃系统密切相关，此案虽以呼吸系统咳嗽、发热为主诉，但其面色不华，夜寐汗出，少食腹痛等脾胃不足的表现，而脾胃虚弱是其体质和诱发呼吸系统疾病的根本原因。夫病痼疾加以卒病，当先治其卒病，后乃治其痼疾，此患儿在内脾胃不足是其痼疾，在外感受风邪，营卫失调，表现为咳嗽、低热、汗出、脉小数，是为卒病。选用桂枝汤，解肌发汗，调和营卫，祛邪扶正，以祛其卒病(呼吸系统的症状)，同时桂枝汤本身也具有调补脾胃的作用，这也是续服2周，其脾胃系统和身体状况明显改善的原因。

3.2汗证案

患者，女，54岁，2015年3月19日就诊，自诉：汗出湿襟，异常烦恼，伴有纳谷不馨，右侧面颊阵发不舒，不耐寒热，疲倦少力，夜寐欠安。舌苔薄白，脉细，面白。处方：生黄芪20 g、桂枝10 g、炒白芍10 g、葛根15 g、生甘草10 g、党参20 g、煅龙牡各30 g、远志10 g、炒酸枣仁30 g、乌枣20 g、浮小麦30 g，14剂。

2015年4月6日复诊，自汗大减，仍有汗出，右侧面颊不舒，脉细缓弱，苔薄白腻，补述平素舌体有火辣感，腹胀，腹泻。处方：桂枝15 g、炒白芍10 g、生甘草10 g、干姜10 g、乌枣30 g、葛根10 g、黄连3 g、党参30 g、茯苓30 g，7剂。药后病十去其七，以东垣法善后。

按病人以汗出异常为主诉，脏无它病，乃营卫失和，选取桂枝汤为主方，调和营卫，恢复营行脉中，卫行脉外，营卫和谐的状态，考虑到面白，脉细有气血不足的一面，加黄芪、党参，有黄芪桂枝五物汤之意，面颊不舒，为阳明所过，加葛根，取法桂枝加葛根汤，龙骨、牡蛎、远志、酸枣仁等皆为随证治之。药后营卫和，汗大减，然患者仍有中气不足，清阳下陷，阴火上冲表现，脉细缓弱，面白；清阳下陷故腹胀腹泻，阴火上冲则面颊不舒、舌体火辣。仍以桂枝汤为大法调补脾胃，调和营卫，另取法东垣，补中气用党参，升清阳加葛根，降浊阴取茯苓，泄阴火用黄连。

3.3脾胃病案

患者，女，23岁，于2015年3月19日就诊，自诉：脘痞，心下支满，干噫食臭，大便干、难、少，纳谷不馨，疲倦乏力，无汗。月经数月未至，少腹满。其人形羸肤白，少气声低，脉细，苔薄白。此乃脾胃气虚，用建中法。处方：党参20 g、当归15 g、桂枝15 g、白芍20 g、炙甘草6 g、炒白术6 g、丁香6 g、木香6 g、小茴香6 g、干姜10 g、椒目15 g，7剂，水煎服，每天1剂。药后自觉好转，诸症仍存。脾胃无速功，宗上法，健脾益气，降逆和胃，培扶后天以王道缓图。

按该患者中气不足，脾升胃降失调，气机紊乱，则脘痞，心下支满。胃气上逆则干噫食臭，脾运不及则纳谷不馨，大便难。脾不运，胃不降皆为标，关键是其人形羸肤白，少气声低，脉细苔薄为中气不足，后天乏源。脾胃为后天之本，后天不足，气血化生乏源，血海无以充养，自然月事遥遥无期。治此病升清降浊，通月事皆为标，不仅无益反徒耗正气，扶助中气乃为本。该患者多处求医，服用过四君之类则便难、脘痞、嗳气甚。服枳术之类，则少气，心中空空然也。取法建中，辛甘酸甘合化，生姜、甘草、大枣以脾胃所喜为补，稍佐以辛香行气之品，丁香、木香、茴香辛香以开胃气，进饮食，椒目以降浊阴。充分调动患者自身“阴阳自和”的能力，病才有向愈之机。

笔者思考，为何服用四君、六君之类，便难、脘痞、嗳气甚。大致有两点，第一，四君、六君之类与桂枝汤相比，相对呆滞，虽有法夏、陈皮理气之品，但是在补的基础上加入理气之品，对于脾胃不足之人来讲，增加脾胃负担的可能大于理气的作用，况且其中的党参、白术、甘草用之不当都有致满的弊端。任何补益药发挥作用都要建立在脾胃运化的基础上。桂枝汤滋阴和阳，培扶正气，不同于其他补益剂，而是通过阴阳合化促进人体阴阳自生，阴阳自和。治疗虚证，合化之中流动之性，不呆补、滞补，虚弱之人，肠胃本虚不易运化，呆补也不适合，妙在合化之中有流动之性，不补阴而酸甘化阴，不补阳而辛甘化阳，阴阳并调不失偏颇，促进阳生阴长，阴阳和合，且大姜、甘草、大枣、桂枝为肠胃所喜，以所喜为补，体现了无毒治病十去其九，谷肉果菜食养尽之的原则。第二，女子以血为本，以肝为先天，此患者脾胃气虚，血亦不足，单纯用气药，则容易化热伤阴，大便难而胃气上逆，温补太阴则阳明不畅，而小建中倍芍药，加饴糖酸甘化阴，则考虑到这方面的因素，本案没有用饴糖，加当归，重芍药，保证阳明的通降，同时与党参相配可以益气生血。

至于为何服用枳术之类则少气，心中空空然。首先服用的是枳术汤，而非枳术丸，丸者，缓也。汤者，荡也，而且用量非常大，中气不足之人，小量缓图，需王道取法。任何药物发挥作用都要建立在患者自身状况之上。内伤疾病用药无速功，欲速则不达。另外同样是枳术丸，不同情况下药物的配伍比例也有讲究。

3.4遗精案

患者，男，28岁，2015年3月9日就诊，自诉：双下肢痠困无力，偶发心悸，平素寐差，性功能下降，梦遗，早泄。其人肤暗，形瘦。四末欠温，苔薄白腻，脉细滑略数。此乃中气不足，心肾不交。处方：桂枝15 g、白芍10 g、煅龙牡各30 g、炒酸枣仁30 g、生甘草10 g、干姜10 g、乌枣30 g、远志15 g、茯苓30 g、石菖蒲10 g。14剂，水煎服，每天1剂。药后诸症缓解，以桂枝加龙牡汤加党参以巩固。

按其人肤暗形瘦，中气呈不足之象，心悸寐差双手欠温，心阳心气不足，无以温下，下元不得温固则早泄；梦遗早泄伤其下元，下元肾水不足，无以上行奉养心神，则心悸乏力。中气不足，心肾不交，选用桂枝加龙牡汤，一则强中气，二则交通心肾，桂枝温心阳，用芍药引达以暖肾阳，龙牡固肾气，肾水足用桂枝引达以养心。远志菖蒲辛温“开心孔，通九窍”交通心肾之用，复诊加党参“安精神，定魂魄”强心气，心气足则肾气固。

关于本案有几点需要说明：第一，《金匮虚劳病篇》对于虚劳病为何选用桂枝剂(桂枝加龙牡、小建中、黄芪建中之类)，虚劳五脏六腑阴阳形气皆不足，兴阳则阴竭，补阴则阳脱，唯有调之以甘药，甘者，从脾胃后天着手，后天存，胃气复，则生。甘者，需用平淡之品，五脏六腑皆不足，脾胃不运，血肉厚味之品皆非所宜。桂枝剂从脾胃着手，辛甘酸甘合化，姜草枣平淡之品以复胃气，胃气旺，则五脏才有生机。

第二，关于清代医家黄元御“土枢四象，一气周流”的思想对桂枝剂的启发。人体为一小天地，所谓“一气”就是人体内浑然一体的源于先天靠后天脾胃充养的气，藏于少阴肾水，在脾土升清的作用下，自左路化为清阳上升，为肝木渐而心火，再由胃土的和降作用自右路化为浊阴而下降，为肺金渐而为肾水，形成了“左路木火升发，右路金水敛降，中焦土气斡旋”，人体一气如环无端，周流不息的运动状态。“土枢四象”人体木火金水，或春夏秋冬四象与土象息息相关，土为万物之母，或者说人体在土象的基础上，经过人体的气化，才产生了其余四象，因此，当中土虚衰、升降失常时，其他四象不能正常的升浮降沉，则病变丛起。临床中对于五脏俱虚损的虚劳病从中土着手，中土立则木火升，金水降，心肾交。具体从药物来看，生姜、甘草、大枣以甘味建中气，桂枝达木疏肝，以升木火，芍药清风敛胆，龙牡藏精聚神、以降金水，如此则土气建，左右调，阴阳交。桂枝加龙牡汤是“土枢四象，一气周流”的具体体现，也是虚劳病选用此方的原因。

第三，关于心肾相交中心的重要性认识。对于失精家，不局限于从肾论治，更关键的是强调从心论治。临床有一类患者，胆怯心小，以阳痿早泄为患而整日惴惴不安，其人多为心气不足，心为君主之官，心气不足，则无以统摄肾气，心阳不足则无以温肾固精，对于这类患者多用人参、桂枝、龙牡之品。人参，《神农本草经》记载[9]：“味甘微寒，主补五脏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目，开心益智。久服，轻身延年。”有很好的强心气，安精神的作用，心为君主之官，心气足则肾气固。当然这类患者也有性格胆小，害怕失败的因素，临床经常鼓励患者，相信自己，增强信心，对于提高心气有着重要的作用。

4分析与结语

本文从解肌祛风、调和营卫、调补脾胃、滋阴和阳四个角度选取了运用桂枝汤的四个医案。案一，小儿外感，用于解肌发汗，治疗虚人外感。案二，脏无他病，时自汗出，用以调和营卫。案三，脾胃中虚，师法建中，调补脾胃，王道缓图。案四，夫失精家，桂加龙牡，滋阴和阳，建中气，交心肾。而这四个医案有一个共同点：虚人。其一，小儿面色不华；其二，年过七七，面白，脉细弱；其三，形羸肤白，少气脉细；其四，形瘦肤暗，四末欠温。也就是说桂枝汤是在培扶虚人的基础上才能发挥上述四个功效，辛甘酸甘合化，扶正以祛邪解肌发汗，扶正从脾胃以调营卫，调补脾胃，滋阴和阳，阴阳双补。从这个角度讲桂枝汤证在治疗杂病方面适合于虚证，而活用桂枝汤的关键就是把握其证虚的指征，其人或面色不华或形羸少气或四末欠温或脉细缓等，把握其形气脉证的关键，才能灵活应用。

此外，学习一方，要知其能，还要知其所不能。桂枝汤以桂枝命名，桂枝为君药，毕竟是一个温补的方剂，临床不可滥用，不适合伤寒表实证以及湿热内蕴，毒热内盛等各种阳证。最后，治病当活泼泼的，学一方，明其理，师其法，灵活拓展是关键。

参考文献

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[2]曹颖甫.经方实验录[M].北京：中国中医药出版社，2012：18.

[3]郭子光，冯显逊.伤寒论汤证新编[M].上海：上海科学技术出版社，2010：26.

[4]聂惠民.伤寒论与临证[M].广州：广东科技出版社，1993：36.

[5]曹颖甫.经方实验录[M].北京：中国中医药出版社，2012：18.

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[8]清·吴鞠通.温病条辨[M].北京；人民卫生出版社，1972：192.

[9]清·顾观光辑.神农本草经[M].兰州：兰州大学出版社，2004：16.

(本文编辑：董历华)