魏永民　夏慧丽

(濮阳县人民医院　河南 濮阳　457100)



多次血液灌洗在抢救重症急性有机磷农药中毒患者中的应用效果观察

魏永民夏慧丽

(濮阳县人民医院河南 濮阳457100)

【摘要】目的探讨多次血液灌洗(hemoperfusion，HP)在抢救重症有机磷农药中毒(acute organophosphorus pesticide poisoning，AOPP)患者中的应用效果以及预后。方法选取濮阳县人民医院急诊科2014年1月至2015年6月收治的重症有机磷中毒患者89例，根据知情同意权将患者分为观察组和对照组。观察组实施序贯性血液灌洗2次或2次以上，对照组只进行常规治疗。比较两组各临床指标、并发症发生率和病死率。结果①两组患者在治疗过程中阿托品总用量、氯解磷定总用量、Che活性恢复时间、清醒时间、住院时间相比较，观察组明显少于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。②观察组治疗后并发症发生率和死亡率显著低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。结论早期多次进行血液灌洗能有效提高重症急性有机磷中毒的成功率，减少并发症，降低病死率。

【关键词】序贯性血液灌洗；有机磷中毒；治疗；预后

急性重症有机磷农药中毒患者病情危急，可迅速侵犯多器官，发生肺水肿和脑水肿，出现呼吸功能衰竭，需要紧急救治。虽然目前已有对症解毒药物，但临床死亡率仍高居15%～30%，这与患者入院的时间和院前急救措施是否有效有很大关系。随着医疗技术的提高，血液灌流逐渐被应用于有机磷中毒的抢救，灌洗的时间越早、次数越多，其临床疗效越好[1]。现将濮阳县人民医院多次血液灌洗抢救有机磷中毒患者的效果报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料选取濮阳县人民医院急诊科2014年1月至2015年6月收治的重症有机磷中毒患者89例，其中男40例，女49例；年龄16～78岁，均为口服中毒，中毒后入院就诊时间为1～12.5 h，口服药量50～400 ml，甲胺磷中毒5例、“1605”中毒6例、敌百虫中毒7例、对硫磷中毒10例、辛硫磷13例、氧化乐果21例、敌敌畏中毒27例。入院时均昏迷，针尖样瞳孔，两肺湿啰音，呼出气体呈蒜臭味；深度昏迷38例，呼吸衰竭22例，脑水肿14例，肌震颤5例，肾功能衰竭6例，心力衰竭4例，深昏迷患者伴大小便失禁21例。中毒分级为重度。入院后即刻行血清胆碱脂酶测定(Che)，范围在124～367 mmol/L，进入EICU之前，均和患者交流并签字同意参与此项研究。将入组患者根据知情同意权分为对照组(44例)与观察组(45例)。两组治疗前一般情况(年龄、就诊时间、胆碱脂酶测定、临床症状评分)比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

1.2治疗方法

1.2.1对照组入院后常规洗胃，在反复彻底洗胃的基础上，给予活性碳灌入，根据病情应用导泻剂、氧气吸入；早期运用长托宁或者阿托品，足量联合反复应用直至阿托品化后维持治疗，减少呼吸道分泌物；应用胆碱脂能复活剂、碘解磷定或者氯解磷定对抗解毒。先静脉注射负荷量，达到治疗浓度后维持治疗，一般3～5 d为1个疗程。纠正酸碱失衡和水电解质紊乱，静脉营养支持。送EICU，分泌物量多时给予气管切开，呼吸衰竭时气管插管，呼吸机正压给氧辅助通气，心电监护仪监测心率和血氧饱和度的变化。

表1　两组治疗前一般情况比较±s)

1.2.2观察组经过患者家属签字同意后实施HP治疗，在对照组常规治疗的基础上，入院后即行第1次血液灌洗，灌洗液为吸附剂。灌流首选股静脉穿刺置管，穿刺成功后先推注0.8～1.0 mg/kg肝素，灌流前用生理盐水20 000 ml+80 mg肝素液，对灌流器或者管道进行预冲洗，速度为180～250 ml/min，2～2.5 h/次，12～24 h后重复灌洗1次。根据病情需要和临床各项指标决定血液灌洗次数，持续3～5 d。

1.3监测指标收集两组胆碱脂酶活性恢复时间、清醒时间、住院时间、有无气管插管或者呼吸机辅助呼吸；监测两组患者有无中间综合征(intermediate syndrome，IMS)、反跳现象、心律失常、多器官功能衰竭(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)等并发症发生率和病死率。

2结果

2.1临床监测指标两组患者在治疗过程中阿托品总用量、氯解磷定总用量、Che活性恢复时间、清醒时间、住院时间相比较，观察组明显少于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2　两组患者临床监测指标比较±s)

2.2并发症发生率和死亡率观察组治疗后并发症发生率和死亡率显著低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3　两组患者治疗后并发症和死亡情况比较[n(%)]

3讨论

有机磷是一种有机大分子脂溶性物质，经过口服吸收后迅速分布于各器官组织中，极易和蛋白质结合，其毒理作用主要是经过和胆碱脂酶顽固结合，通过抑制胆碱脂酶的活性，引起胆碱能递质锐减，进而引起胆碱脂酶神经先兴奋后抑制的一系列临床症状。因而，有机磷农药中毒患者，血清胆碱脂酶的测定是判断中毒程度和预后转归的一项重要指标，胆碱脂酶活性的恢复情况与疾病的发展和预后有着密切的关系[2]。

传统的治疗方法常规洗胃是为了减少药物与胃黏膜的接触，口服药物在1 h内若能及时洗胃，能有效清除有机磷成分的65%。但对于就诊时间晚、服药量大而且已进入昏迷状态，毒物已吸收的患者洗胃效果不大。常规应用胆碱脂酶复活剂是治疗有机磷农药中毒的首选药物，阿托品是经济有效的抗有机磷农药中毒的常用药物之一，因其治疗剂量和中毒剂量相近，给临床治疗带来了一定的难度，但此药能有效减少呼吸道分泌物，减轻肺水肿，兴奋心肌，抑制心律失常。常规应用两种药物的同时，实施新型治疗有机磷中毒的血液灌洗方法，使临床救治率大大提高。

HP能清除血液中分子质量较大的、脂溶性的与血浆蛋白结合率较高的毒物，目前已经广泛应用于临床各种药物的急救。在关于AOPP的救治中，HP能迅速减少敌敌畏中毒的浓度，使胆碱脂酶复活时间缩短，减少阿托品和氯解磷定的用量，降低病死率，并且使发生IMS的患者应用呼吸辅助系统的时间大大缩短，迅速恢复肌力，这与Haapio等[3]研究结果相一致。

至于HP治疗AOPP中毒的时间，临床医学界普通公认是越早越好。有研究证实，患者中毒2 h内应用HP治疗，对有机磷的清除率可达到100%[4]。对于HP进行的次数，临床一直存在着争议，大多临床医师根据临床经验和经济开支考虑，进行因人而异的治疗。而近年来一部分学者通过对血药浓度的监测发现，增加HP的次数，仍能清除一部分游离在组织中的毒物，明显降低毒物在血液中的浓度。本报告通过观察和比较佐证了这一观点，并且随着灌洗次数的增多，血液中的毒物浓度减少更明显。但是两次灌洗时间间隔的长短与效果有无关系，还有待进一步研究考证。

综上所述，在常规治疗方法的同时，进行多次反复的血液灌洗能有效提高重症急性有机磷中毒的成功率，减少并发症，降低病死率，值得临床推广应用。

参考文献

[1]杜宇,牟亦,赵立强.血液灌流治疗次数对重度急性有机磷农药中毒疗效和预后的影响[J].中国中西医结合急救杂志,2013,20(5):289-292.

[2]刘家军.重症有机磷农药中毒39例临床治疗体会[J].中国医药指南,2012,10(12):131-132.

[3]Haapio M,Koivusalo A,Makisalo H.Estracorporeal blood purification for poisonings[J].Duodeccim,2012,128(20):2157-2165.

[4]张华.血液灌流对重度有机磷农药中毒患者的临床效果观察[J].中国当代医药,2013,20(23):44-45.

[5]刘玉玺.急性重度有机磷农药中毒患者的临床治疗分析[J].河南医学研究,2013,22(4):515-516.

(收稿日期：2015-08-11)

【中图分类号】R 595

doi:10.3969/j.issn.1004-437X.2016.03.032