长期单纯血尿素氮升高1例

王悦，王婉宁，许钟镐*

(吉林大学第一医院 肾病内科，吉林 长春130021)

在评价肾脏功能时，尿素氮是其可参考的主要指标之一。血尿素氮升高可见于肾功能中重度受损时。尿素氮也可于消化道出血、高蛋白饮食、感染等情况时出现一过性升高，在相应情况缓解后血尿素氮恢复正常。我院收治了1例长期单纯血尿素氮升高，但临床资料及肾脏病理均证实不存在上述情况的患者,现报告如下。

1临床资料

患者男性，32岁，2011年体检时发现血尿素氮升高，后间断于多家医院复查肾功能血尿素氮均增高。2014年7月体检血尿素氮7.5 mmol/L。为求明确诊治于2014年8月入院。平素无偏食及高蛋白饮食，无剧烈运动习惯，大便正常，24 h尿量约1 500-2 000 ml，无夜尿增多。无特殊用药及吸烟、饮酒史。查体:血压120/70 mmHg，身高1.73 m,体重58 kg,体质量指数19.7 kg/m2，无其他阳性体征。肾功：血尿素氮 9.72 mmol/L,血肌酐93.2 μmol/L,血胱抑素C 0.86 mg/L，视黄醇结合蛋白41.9 mg/L。依据CKD-EPI公式估算的肾小球滤过率(Estimate Glomerular Filtration Rate,eGFR) 93.0 ml/min。甲功五项：促甲状腺素 8.360 μIU/ml，游离T3、T4、抗甲状腺球蛋白及抗甲状腺过氧化物酶抗体均正常。多次化验便常规及潜血未见异常。肝功、离子、空腹血糖、血脂、血常规、外科综合、男性肿瘤标志物、抗核抗体系列、抗中性粒细胞抗体、24 h尿蛋白定量、24 h尿微量白蛋白、尿α1微球蛋白、尿β2微球蛋白均未见异常。尿常规：尿葡萄糖阴性，蛋白阴性，比重正常，白细胞、红细胞数正常。心电图、心脏彩超、腹部彩超、胸部X线检查未见异常。肾动态显像：右肾GFR 52.16 ml/min，左肾GFR 64.93 ml/min，总GFR 117.09 ml/min，双肾血流灌注及功能大致正常。静点阿魏酸钠及水化后血尿素氮未下降。口服优甲乐2个月，促甲状腺素恢复正常，出院后每半个月复查肾功能，尿素氮维持在9-12 mmol/L。为进一步明确诊治于2014年10月第2次入院。追问病史儿时有磺胺类药物过敏2次，表现为荨麻疹。为进一步排除存在间质性肾炎可能性并明确是否存在肾脏病变，行肾穿刺活检。肾脏病理光镜检查结果(图1-4)：穿刺肾组织见肾小球52个，肾小球毛细血管袢开放尚好，系膜细胞和基质节段性轻度增生，节段性内皮细胞和足细胞肿胀，小球基底膜未见明显增厚，小球内未见明确嗜复红蛋白沉积和炎细胞浸润；小管上皮细胞轻度空泡变性，未见明显管型和小管萎缩；肾间质和小动脉未见明显异常。免疫荧光：肾小球3个，IgA(+/-)、IgM( +/- )、IgG(-)、C3(++)、C4(-)、C1q(-)、F(-)沿系膜区节段性沉积。电镜：肾小球系膜细胞及系膜基质增生，伴电子致密物沉积，可见上皮细胞足突节段性融合；肾小管、肾间质无特殊病变。随访至2015年6月患者尿量始终正常，无夜尿增多，口服优甲乐，甲状腺功能保持正常，血尿素氮仍在9.0 mmol/L左右，多次复查血清肌酐、胱抑素C、尿常规均正常。

图1HE染色(100倍)图2HE染色(400倍) 图3PAS染色(200倍)图4PASM染色(200倍)

2讨论

正常成人空腹尿素氮为3.5-7.1 mmol/L。血尿素氮增高可见于各种肾实质性病变。同时，饮食、肾血流量、蛋白质分解状态可影响尿素氮水平，如存在感染、肠道出血、甲亢等蛋白质分解因素，则可使尿素氮升高[1]。

该例患者无高蛋白饮食，反复化验便潜血均阴性可排除

消化道出血，同时无甲亢、发热、血容量不足等肾前性因素，且单纯尿素氮持续升高达4年，应用改善循环药物及水化后血尿素氮未见改善，不得不警惕存在慢性肾脏病的情况，所以2次住院均进行了肾脏方面的系统性筛查。临床上，常用的肾脏损伤证据包括：1)夜尿增多、尿液浓缩稀释障碍；2)尿液检查异常如血尿、蛋白尿、肾性糖尿等；3)肾功能不全：血尿素氮、血清肌酐、胱抑素C、视黄醇结合蛋白升高，eGFR下降，其中胱抑素C的敏感度及特异度优于血尿素氮、血清肌酐，而CKD-EPI公式是目前全球肾脏病预后组织(KDIGO)推荐的eGFR评估公式[2,3]；4)肾脏形态改变；5)肾脏病理证实存在损害。该患实验室检查方面尿常规、尿蛋白、尿微量白蛋白、尿α1微球蛋白、尿β2微球蛋白、血清肌酐、胱抑素C均正常，无论是CKD-EPI公式估算的GFR还是肾动态显像测定的GFR均在正常范围，没有慢性肾脏病的证据。为进一步确定肾脏是否存在病变，尤其是间质-小管性疾病，进行了肾穿刺活检。该患肾脏病理基本正常，52个肾小球中无硬化小球，小管及间质均正常。由此可排除肾脏病变导致的尿素氮升高。

有文献报道甲状腺功能减退患者表现出肾功能不全，可能的病理机制包括甲状腺抗体介导免疫复合物性肾损伤、肾血流量减低、粘多糖在肾小球和肾小管基底膜沉积等，多数患者在甲状腺功能减退症缓解后肾功能恢复正常[4-6]。该患者仅为亚临床性甲状腺功能减退，抗甲状腺球蛋白及抗甲状过氧化物酶抗体均正常，肾脏病理未见明显基底膜增厚改变，由甲状腺抗体介导免疫复合物性肾损伤、粘多糖在肾脏沉积引起肾功能不全可能性小。但存在亚临床性甲状腺功能减退症导致肾脏血流量不足，引起尿素氮升高的可能性。由于患者在服用优甲乐2个月时甲状腺功能已完全正常，但在随后的8个月随访中血尿素氮仍持续增高，难以用甲状腺功能改变解释。故该患者的血尿素氮升高可能只是正常的生理情况或者体内存在一些特殊物质使尿素氮的化验值有所升高。

参考文献：

[1]王海燕.肾脏病学.第3版[M].北京：人民卫生出版社，2009:440.

[2]许戎.血肌酐与胱抑素C对慢性肾脏病患者诊断及预后评估的临床价值[J].中华检验医学杂志,2014,37(6):415.

[3]Levey AS，Stevens LA，Schmid CH，et al.A New Equation to Estimate Glomerular Filtration Rate[J].Ann Intern Med，2009，150(9):605.

[4]周祖莲,赵通武.表现为肾功能不全的甲状腺功能减退症5例临床分析[J].实用医学杂志,2010,26(15):2867.

[5]曾玉琴,朱建勇,王娜娜,等.甲状腺功能减退症患者肾功能变化的临床研究[J].中国中西医结合肾病杂志,2014,15(2):152.

[6]李卓朝,许秉权,杨化雷,等.原发甲状腺功能减退症患者肾功能监测的临床意义[J].吉林大学学报(医学版),2003,29(5):580.

(收稿日期：2015-08-14)

*通讯作者

文章编号：1007-4287(2016)03-0508-02