黄爱华，陆宏伟，樊　俭



连台手术安全核查的风险循证及前馈控制

黄爱华，陆宏伟，樊俭

Evidence-based of risk and feed-forward control of safety verification in consecutive operation

Huang Aihua，Lu Hongwei，Fan Jian

(Qidong People’s Hospital of Jiangsu Province，Jiangsu 226200 China)

摘要：[目的]探讨基于循证的前馈控制在连台手术安全核查风险管理中的应用效果。[方法]以我院连台手术病人为研究对象,于2014年11月开始对手术核查风险实施基于循证的前馈控制,按随机抽样法选择前馈控制实施前4个月(2014年7月—2014年10月)病人400例为对照组,选择前馈控制实施后4个月(2014年11月—2015年2月)病人400例为观察组。对照组按照连台手术安全核查常规程序工作，观察组在上述常规核查的基础上对各环节核查行为实施风险循证和前馈控制管理,通过对连台模式下手术安全核查隐患的风险循证,排查出高危关联因素,采取针对性前馈控制措施对管理制度、风险意识、业务素质、术前访视、核查流程、接台节点和手术环境方面的潜在风险实施超前质控。评价两组手术准备缺陷率、物品清点缺陷率、核查记录缺陷率及腕带执行率、手术部位标记率、三方核查执行率。[结果]观察组手术准备缺陷率、物品清点缺陷率、核查记录缺陷率均低于对照组(P<0.01),观察组腕带执行率、手术部位标记率、三方核查执行率均高于对照组(P<0.01)。[结论]前馈控制策略对手术护士核查遵守和核查参与行为有积极影响,能有效提高安全核查执行力,防范核查缺陷发生,规避手术错误风险,保障手术安全。

关键词：连台手术；安全核查；风险循证；前馈控制

连台手术快节奏衔接、多台次连续、超负荷运转的特殊性给手术安全带来了诸多隐患,术中极易因核查不力导致接错病人、开错刀、器械纱布遗留病人体腔等手术错误,酿成严重后果[1]。为实现连台手术安全目标,必须前瞻性把控安全核查的各道关卡,以达到杜绝和减少风险隐患的目的。为此,本研究通过风险循证,排查连台手术核查隐患,并据此实施针对性前馈控制,提升安全核查执行力,取得满意效果。现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料以我院连台手术病人为研究对象,于2014年11月开始对手术核查风险实施基于循证的前馈控制,按随机抽样法选择前馈控制实施前4个月(2014年7月—2014年10月)病人400例为对照组,其中男193例,女207例；年龄8岁～88岁(54.5岁±17.4岁)；普外科127例，妇产科71例，骨科87例，泌尿科28例，五官科66例，胸外科6例，脑外科15例。选择前馈控制实施后4个月(2014年11月—2015年2月)病人400例为观察组,其中男190例,女210例；年龄6岁～90岁(55.4岁±16.9岁)；普外科129例，妇产科67例，骨科97例，泌尿科27例，五官科61例，胸外科7例，脑外科12例。两组病人年龄、性别、病种构成和手术种类等基本情况比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2实施方法对照组按照连台手术安全核查常规程序工作,包括手术护士对病人信息和台次安排的术前访视核查、手术护士对手术准备和台次衔接过程手术环境的安全核查以及手术护士与手术医生、麻醉师“三方”共同协作完成的病人身份、手术部位、器械物品清点等确认项目的团队核查。观察组在上述常规核查的基础上对各环节核查行为实施风险循证和前馈控制管理,具体如下。

1.2.1风险循证

1.2.1.1聚焦问题手术错误是危害手术安全的最大风险之一。美国医疗机构联合委员会1995年—2008年回顾的5 632件危险事件中,手术错误列居榜首,高达13.2%[2]。资料表明,当前基层医院手术安全核查现状十分严峻,不仅手术护士对安全核查及手术物品清点制度的正确认知率偏低[3-4]；80%～90%的手术及麻醉医师对安全核对制度也缺乏足够的重视,在与手术护士的核对配合中缺乏自觉性和协调性,规范化三方核查执行率低下[5-6]。由于护理工作具有繁琐性、直接性、动态性、连续性多重特点,因此,发生错误的几率相对较高[7]。报道显示,83.6%的手术室护理缺陷发生在工作繁忙时段[8],尤其在连台手术多重复、高度紧张、强应激连续工作状态下,惯性思维和身心疲惫均会降低手术护士的行为准确性,从而导致手术错误率上升[9]。因此,我科决定将连台手术模式下安全核查隐患列为急需解决的护理问题。

1.2.1.2循证排查为辨识连台手术安全核查隐患的高危关联因素,我院手术室成立了由科护士长和护理骨干组成的8人质控小组,以“连台手术、安全核查、风险、隐患”为关键词检索互联网医学文献库,获得相关文献题录,逐一评判性阅读期刊原文，并从中发现国内连台手术核查风险与护理相关的隐患主要集中在核查制度、护士素质、手术环境、核查执行、接台环节、医护沟通等方面。依据循证查询所获高危因素指引,质控小组对本院连台手术安全核查状况进行现场调查,并在循证证据支持和核查所获实证的基础上,运用“头脑风暴法”开展安全讨论,分析我院连台手术安全核查风险的特点和根源,列出与之相关的不安全因素主要包括：①管理制度方面，安全管理体系薄弱,核查职责和流程规范不明确,风险防范培训不足,监管考核力度不够；②护士自身方面，低资历护士风险意识淡薄,安全执行力偏低,存在设备性能、器械完好度术前核查缺失以及术中简化核查环节现象；③环境方面，片面注重连台效率,忽视手术环境清理,前后台次物品极易相互混淆；高重复连续接台手术中容易出现惯性思维定势,核查意识麻痹；④接台及核对流程方面，医生催促连台现象普遍存在,护士辨识与削减核查风险的能力不足,无原则配合紧凑接台,造成核查清点仓促或清点与开台进程同步,风险危机值高；⑤医护沟通方面，术前访视流于形式,医护缺乏良好的术前沟通和术中协作,团队核查难以执行到位。

1.2.2前馈控制

1.2.2.1风险评量质控小组进一步梳理术前、术中、术后安全核查执行流程,对其中的潜在风险隐患进行逐一甄别,从中筛选出护理薄弱环节,确认风险性质并分类汇总,依据风险水平=严重度×几率评量,即通过风险评估的两个维度(一旦发生的危害程度与发生概率)量化评估风险水平[10],严重度评分为1分～4分,分为轻微、中度、严重、极为严重4个等级；几率评量评分为1分～4分,分为罕见、不常、偶尔、经常4个等级；风险指数评分为1分～16分,8分～16分为护理安全警戒区,≥8分视为高危风险隐患。质控小组对排查出的风险隐患潜在危害发生的可能性及其严重程度客观评估后,赋予分值进行风险量化,并从高到低进行风险排序,得出本院连台手术安全核查高危护理风险隐患依次为术中核查执行欠规范(三方安全核查环节简化或执行节点失当、清点与核查内容记录缺陷,12分)、术前准备核查缺陷(术前手术用物及器械准备核查不到位或设备调试预检缺失造成完备率不佳，12分)、核查监督管理薄弱(督查机制及措施落实不力,9分)、术前访视执行不力(术前疏于访视或医护核查沟通缺失,8分)、连台环境清理核查缺陷(前后台次手术环境清理核查不及时或清理后核查疏漏,8分)。

1.2.2.2风险控制质控小组依据前期风险原因的循证分析和风险来源识别,将风险量化评估提炼出的上述高危隐患作为风险防控关键点,制定风险防控预案并优先纳入前馈控制程序,确保所有高危风险始终处于受控状态,具体措施包括：①管理制度质控。建立手术安全三级督导管理机制,由院部、医务处和护理部、手术室质控小组共同参与制定连台手术安全行为准则、手术安全核对规范、物品清点及安全标识细则,其制定层面分别从纵向(从科室安全负责人到各班次当班人员)、横向(各手术部门之间,各流程环节人员之间)两方面进行,全面指导和规范手术团队核查行为,根据病人特点、手术种类、切口部位、器械特性确立核查范围和清点要领,确保各核查环节职责分明,责任到人,同时细化各项安全核查指标并将其列入绩效考核内容,落实安全行为奖惩机制。院处科三级协同履行连台手术安全核查行为监控责任,以定期督查、随机抽查、专项巡查、跟班考核等方式实行全方位安全管控。②风险意识质控，强化安全理念的培育。组织全员学习《手术安全核查制度》《手术病人安全目标》《医疗事故处理条例》,增强手术护士的责任意识、法律意识、风险防范意识和安全核查意识。手术室每个月召开护理安全例会,通报院科两级护理安全检查中发现的差错缺陷,研讨连台手术流程中存在的薄弱环节和安全隐患现状,通过典型实例剖析风险问题的严重性和危害程度,促使全员对不良行为与护理风险事故的因果关系加深理解,形成心理制约力,对核查风险保持高度警觉,进而自觉参与风险防范，主动规范自我行为。③业务素质质控。通过专业授课、模拟演练、专题研讨等方法强化手术护士业务素质、专科技能、风险防范能力的集体培训,制定手术安全核查流程图,指导全员掌握手术病人安全评估、护患双向核查技巧、手术物品完善化核对流程、高精仪器调控及性能检测程序、术中器械及敷料唱数清点和规范化放置等安全防控技巧。质控小组定期对全员风险意识状态、安全护理素质、核查执行情况进行达标考核和质控讲评,以确保提高团队手术核查准确率,杜绝因个人技术和习惯差异等短板因素造成的核查失误。④术前访视质控。优化传统访视内容,形成标准化术前访视单,在提高全员访视认知度的基础上推行专组负责访视制,替代原有的夜班手术护士兼带访视制。手术室成立6个访视小组,高低年资护士搭配,按手术专科分区完成术前分级访视,通过查阅病历和访视交流确认各科手术小组接台续次、病人身份特征和手术部位,把好安全核查预检关,一旦发现手术通知单与床号或病历不符，涉及双侧、多重结构、多节段手术部位没有标识或标识不规范、术前准备不全等异常情况立即提醒相关责任人及时纠正,防范后续交接错误。访视中注意与主管医生进行前馈沟通和风险预警交流,掌握病人病情状况、手术方案及术中特殊需要,访视情况作为术日晨会交班内容进行科内通报,以提高手术团队安全监管的前瞻性。⑤核查流程质控。严格制定手术团队“三方三次”核查流程规范,明确限定手术安全核查的时段、项目、核查主持人和责任人,规定麻醉师、医生、护士必须同时在场，按麻醉开始前、手术切皮前、病人离开手术室前3个时间点,以边核对边记录的方式完成病人手术信息的安全核查,确认无误后三方签字,严禁各自为政,杜绝提前填写、术后补填、缺项漏对等隐患问题,并将三方核查标准流程的演示影像上传至科内微信平台,以强化执行效果,从源头上防范核查执行中的主观性和随意性。严格规定手术护士在每次连台手术开始前必须再次确认手术所需仪器设备的安全性和完备性,术程严格执行手术器械敷料“五清点”制度(术前准备时、手术开始前、关闭体腔前、关闭体腔后、术毕打包时),确保做到“三清楚”,即对手术所需器械设备清楚无误、对器械设备性能质量清楚无误、对术程器械敷料清点数量清楚无误,切实保障手术安全。⑥接台节点和手术环境质控。授权巡回护士负责接台衔接时间的准确掌控,严禁因医生催促或追求连台速度等原因过早接入次台手术病员,确保连台有序,核查有条不紊,忙而不乱。在各手术间增设内嵌式警示牌,通过提醒核心制度“你做到了吗？”引起有意注意,时刻警醒手术护士规范核查,避免在多重复、快节奏连台中因思维定势和忙碌造成安全核查盲点和环节疏漏。启动手术区域双人负责制和责任追究制,每台手术结束工人清理完毕后,必须经由巡回护士和手术助手共同检视手术环境,确信手术床边、地面、污物桶、敷料筐等均无杂物留存后,方可允许进入次台手术流程,切实防范前后台次交错造成的核查隐患。

1.3效果评价以我院护理部制定的安全核查质量要求和缺陷认定细则为标准,由质控小组对两组进行检查考核和数据统计。以安全核查风险隐患关键点指标(手术准备缺陷率、物品清点缺陷率、核查记录缺陷率)及安全核查规范化执行指标(腕带执行率、手术部位标记率、三方核查执行率)作为考核评价指标。

1.4统计学方法采用SPSS 13.0软件对数据进行处理,计数资料比较采用χ2检验,检验水准α=0.05。

2结果

2.1两组护理安全核查隐患发生情况比较(见表1)

表1　两组安全核查隐患发生情况比较　例(%)

2.2两组安全核查规范执行情况比较(见表2)

表2　两组安全核查规范执行情况比较　 例(%)

3讨论

3.1基于循证的前馈控制应用于连台手术核查风险管理的意义安全核查是防范手术错误、保障手术安全的重要程序,核查过程任何环节的疏忽都有可能酿成难以弥补的手术错误,给病人带来极其严重的身心伤害。连台模式与常规模式相比较,所涉及的核查内容更广泛,核查时间更紧迫,核查环节更复杂,风险防控的难度也更大,必须引起手术部门的高度重视。前馈控制是近年来备受关注的前瞻性风险控制技术,是通过评估判断和预测工作程序中可能出现的偏差问题,在实际工作开始之前提前采取针对性防控措施,将问题解决于萌芽状态,其最大的优势在于“防患于未然”,可以避免事后“亡羊补牢”难以挽回损失的弊端。因此,将前馈控制纳入连台手术核查风险的安全管理意义重大。风险前兆的识别与排查是前馈控制的起点,也是其预控决策赖以产生的基础,循证作为当今护理学科的发展趋势,其提出问题,寻找科学证据,指导护理决策和实践的证据理念,可以为前馈控制的风险识别和风险预判提供准确可靠的信息支持,从而规避前馈控制的片面性和盲目性,提高前馈控制的科学性和执行效力。为此,我院在核查风险前馈控制的实践中,注重通过循证检索和现场查证对连台过程中现存的和潜在的核查隐患进行全面排查,准确掌握风险因素和缺陷环节的存在状况及风险苗头来源、风险倾向性问题,并以循证所获实证为控制依据,确立针对性前馈干预方案,将安全核查质控关卡前移,在管理制度、风险意识、业务素质、术前访视、核查流程、接台节点和手术环境方面实施超前质控,尽可能从源头上规避不安全因素造成的风险,把核查隐患消除在实施手术操作之前,以确保病人利益最大化。

3.2对连台手术安全核查实施前馈控制的效果评价手术护士安全核查执行力的高低受诸多因素的制约和影响,管理风格、环境氛围、认知水平、团队合作、工作压力等都会左右其执行力的强弱。因此,在连台手术高度紧张、连续接台的强应激高负荷工作状态中,手术护士如果没有良好的安全态度和过硬核查素质,势必会在术程各核查环节中出现安全漏洞。然而,质控小组有限的护理人力难以满足面面俱到的风险管理,必须首先确定风险控制关键点和有效切入点,才能确保切中要害,达到事半功倍的效果。为此,本研究借助二维风险评量锁定高危风险因素,制定针对性前馈控制方案,把主要精力集中在核查中最容易出现差错、危害性最大的薄弱环节上,重点对连台手术核查监督管理薄弱、术前访视执行不力、术前准备核查缺陷、术中核查执行欠规范、连台环境清理核查缺陷高危护理风险实施超前防控,着力营造安全文化氛围,完善三方核查制度和核查考评机制,同时充分发挥院内三级督导体系的监管作用,形成强有力的执行约束力,全面提升全员安全核查的责任意识、态度水准和核查素质,警醒手术护士时刻重视连台手术中潜在的差错隐患,在繁忙的连台流程中自觉规范核查行为,始终把病人生命安全放在第1位。本研究结果显示,观察组手术准备缺陷率、物品清点缺陷率、核查记录缺陷率均低于对照组(P<0.01),观察组腕带执行率、手术部位标记率、三方核查执行率均高于对照组(P<0.01),表明前馈控制策略对手术护士核查遵守和核查参与行为有着显著影响,可以较大幅度提高手术团队安全核查执行力,达到防范核查缺陷发生,规避手术错误风险,保障连台手术安全的目的。

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(本文编辑苏琳)

(收稿日期:2015-06-24;修回日期:2016-02-18)

中图分类号：R47

文献标识码：B

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.09.023

文章编号：1009-6493(2016)03C-1099-04

作者简介黄爱华,副主任护师,本科,单位:226200，江苏省启东市人民医院；陆宏伟、樊俭单位:226200，江苏省启东市人民医院。

基金项目江苏省南通市科学技术局立项课题，编号:HS149016。