陈晓艳



3种压疮危险评估量表在神经外科ICU病人中的应用研究

陈晓艳

摘要:[目的]研究Braden量表、Norton量表和Waterlow压疮危险评估量表在神经外科监护病房病人应用中的信效度情况。[方法]选择南通大学附属医院神经外科ICU入科前未发生压疮的病人121例,由两名研究者运用3种量表对病人发生压疮的风险进行评估,连续评估病人发生压疮的危险,采用Cronbach’s α系数评价量表的内部一致性信度、采用组内相关系数评价量表的评定者间的信度,采用灵敏度、特异度、ROC曲线下面积(AUC)评价量表的预测效度。[结果]Braden量表、Norton量表和Waterlow量表Cronbach’s α系数分别为0.459，0.397，0.311,ICC分别为0.79，0.89，0.78。Braden量表的AUC为0.365，高低危人群的分界诊断界值在10.5分时,灵敏度为36.4%,特异度为47.5%。Norton量表的AUC为0.475，高低危人群的分界诊断界值在10.5分时,灵敏度为59.1%,特异度为38.4%。Waterlow量表的AUC为0.468，高低危人群的分界诊断界值在20.5分时,灵敏度为54.5%,特异度为47.5%。[结论]Braden量表、Norton量表和Waterlow量表评定者间信度较好,内部一致性信度较差,与其他两个量表相比,Waterlow量表的预测效度较佳,提示进一步研究可对Waterlow量表的条目进行修订,研究更为准确且适合神经外科ICU病人的压疮预测工具。

关键词：压疮；Braden量表；Norton量表；Waterlow量表；神经外科；ICU

Application research on three kinds of pressure sore risk assessment scale for patients in ICU in department of neurosurgery

Chen Xiaoyan(Affiliated Hospital of Nantong University，Jiangsu 226001 China)

AbstractObjective：In order to study the reliability and validity of Braden scale,Norton scale and Waterlow pressure sore risk assessment scale in ICU patients in Department of neurosurgery.Methods：A total of 121 cases of patients without pressure sore before admission were selected in ICU in department of neurosurgery in affiliated hospital of Nantong university.Two researchers used 3 kinds of scales to assess their risk of pressure sores.Cronbach,s alpha coefficient was used to evaluate the internal consistency reliability of the scales.The intraclass correlation coefficient was used to evaluate the reliability of scales.The sensitivity, specificity and the area under the ROC curve (AUC) were used to assess the predictive validity of scales.Results：Cronbach’s alpha coefficient of Braden scale, Norton scale and Waterlow scale were respectively 0.459,0.397 and 0.311.ICC were respectively 0.79,0.89 and 0.78.AUC of the Braden scale was 0.365.When the boundary diagnostic values of the high and low risk population was 10.5,the sensitivity was 36.4% and the specificity was 47.5%.AUC of the Norton scale was 0.475.When the boundary diagnostic values of the high and low risk population was 10.5,the sensitivity was 59.1%,specificity was 38.4%.AUC of the Waterlow scale was 0.468.When the boundary diagnostic values of the high and low risk population was 20.5,the sensitivity was 54.5% and the specificity was 47.5%.Conclusion:Braden scale, Norton scale and Waterlow scale had better reliability among raters and poor internal consistency reliability.Compared with the other two scales,t he predictive validity of Waterlow scale was better.In order to study the pressure ulcer prediction tool for patients in ICU in department of neurosurgery more accuratedly and suitablly, it suggested that further study to revise the entries of Waterlow scale.

Key wordspressure sore; Braden scale; Norton scale; Waterlow scale; department of neurosurgery;ICU

压疮是指主要由压力或压力联合剪切力而引起的皮肤或皮下组织的局部损伤[1]。ICU是压疮发生的高危护理单元,其患病率16.2%～30.0%[2],发病率为23.9%～34.4%[3-4]。风险评估是压疮预防的第一步,2009年欧洲压疮顾问小组及美国国家压疮顾问小组形成的《压疮的预防:快速参考指南》[1]中推荐:在所有卫生保健机构都应建立风险评估政策,并教育医护人员进行准确和可靠的风险评估并记录。目前国内外研究及临床实践中常用的压疮风险评估量表有Braden量表、Norton量表、Waterlow量表3种。本研究将3种量表同时应用于神经外科ICU病人中,评价其信效度。

1对象与方法

1.1对象选择2013年5月—2014年12月在我院神经外科ICU住院的病人121例，其中男80例，女41例；年龄58.19岁±14.16岁；鼻饲饮食73例，经口进食9例，禁食39例；存在高血压、糖尿病等慢性病16例；脑外伤57例，脑出血47例，多发伤13例，脑梗死4例。纳入标准:年龄≥18岁,入科时身体任何部位皮肤无压疮发生,住院时间>24 h,病人/授权委托人同意参加本研究。排除标准:入科时已发生压疮者；住院时间<24 h者,患有影响皮肤观察的皮肤疾病者,不同意参加本研究者。

1.2研究工具

1.2.1一般资料调查表由研究者根据研究目的和临床实际设计制定资料收集表,内容包括姓名、年龄、性别、住院号、入院时间、诊断、慢性病等及压疮护理预防措施、压疮发生情况。

1.2.2压疮危险评估量表

1.2.2.1Braden量表(修订版)[5]由美国Braden和Bergstrom两位博士于1987年制订,包括感觉、潮湿、活动力、移动力、营养、摩擦力和剪切力6项内容,除摩擦力和剪切力外,各条目均计1分～4分,总分23分,得分越低表示发生压疮的危险性越高。

1.2.2.2Waterlow量表[5]由Waterlow研制而成,主要包括体型(体重/身高)、控便能力、皮肤类型、运动能力、年龄、性别、食欲、组织营养状态、神经感觉、大型手术与创伤、药物治疗,分数越高,发生压疮的危险越大。

1.2.2.3Norton量表[5]包括健康状况、意识状态、活动情况、移动能力、失禁情况。每项评分均为1分～4分,总分5分～20 分,得分越低,压疮发生的危险性越高。

1.2.3压疮的诊断标准采用欧洲压疮顾问小组(EPUAP)和美国国家压疮顾问小组(NPUAP)2009年形成的国际NPUAP-EPUAP压疮分级系统[1]，Ⅰ期为指压不变白的红肿,Ⅱ期为真皮层部分缺损,Ⅲ期为全皮肤层缺损,Ⅳ期为组织全层缺损,不可分期为皮肤全层或组织全层缺损(深度未知),可疑深部组织损伤期(深度未知)。

1.3研究方法

1.3.1合并量表为避免因使用不同量表带来的混淆和偏倚,由研究者将3种量表相同的条目进行合并,与不同的条目共同组成新的评估表,并由5名护理专家对合并后的评估表进行内容效度的评价。

1.3.2人员培训邀请我院伤口造口治疗师以PPT授课和临床指导的方式,对科室护士进行压疮相关知识的培训。培训内容主要包括压疮的定义、风险因素、分期标准及压疮风险评估量表的使用。

1.3.3临床评估病人入科24 h内完成首次评估。此后,于每天09:00～10:00由两名经培训的护士使用合并后的量表对符合要求的病人进行压疮风险的评估。评估时采用盲法,评估者之间不得讨论病人的评分状况。使用国际NPUAP-EPUAP压疮分级系统,每次交接班时观察病人全身的皮肤状况及采取的压疮预防措施。所有病人观察至病人转科、出院或死亡。

2结果

2.1量表的信度Braden量表的Cronbach’s α系数为0.459,校正Cronbach’s α为0.461，总分10.01分±5.28分，各条目得分与总分之间的相关性见表1。Norton量表的Cronbach’s α系数为0.397,校正Cronbach’s α为0.413，总分10.74分±2.07分，各条目得分与总分之间的相关性见表2。Waterlow量表的Cronbach’s α系数为0.311,校正Cronbach’s α为0.371，总分21.17分±5.29分，各条目得分与总分之间的相关性见表3。Braden量表两名研究者之间的ICC为0.79,差异有统计学意义(P<0.05)。Norton量表两名研究者之间的ICC为0.89，差异有统计学意义(P<0.05)。Waterlow量表两名研究者之间的ICC为0.78,差异有统计学意义(P<0.05)。

表1　Braden量表各条目得分与总分之间的相关分析

表2　Norton各条目得分与总分之间的相关分析

表3　Waterlow各条目得分与总分之间的相关分析

2.2量表的效度121例病人中发生压疮22例(18.18%)。Braden量表的AUC为0.365,95%CI为(0.214～0.515),高低危人群的分界诊断界值在10.5分时,灵敏度为36.4%,特异度为47.5%。Norton量表的AUC为0.475,95%CI为(0.352～0.598),高低危人群的分界诊断界值在10.5分时,灵敏度为59.1%,特异度为38.4%。Waterlow量表的AUC为0.468,95%CI为(0.336～0.600),高低危人群的分界诊断界值在20.5分时,灵敏度为54.5%,特异度为47.5%。

3讨论

3.1量表的信度评价信度是指测验工具所得到结果的一致性和稳定性。本研究显示，Braden量表的Cronbach’s α系数为0.459,校正Cronbach’s α为0.461；Norton量表的Cronbach’s α系数为0.397,校正Cronbach’s α为0.413；Waterlow量表的Cronbach’s α系数为0.311,校正Cronbach’s α为0.371。一般认为Cronbach’s α系数等于0.7是最低可以接受的量表边界值，但若为编制预测问卷时,信度系数为0.5～0.6已足够[6]。本研究中3种量表的Cronbach’s α系数均低于可接受的最低值0.5,说明3种量表在神经外科监护室病人中的稳定性不佳。一般认为量表各条目与总条目之间的Pearson相关系数应以大于0.3为宜[7]。本研究显示，Braden量表和Norton量表除活动能力外,其余条目与总条目总分相关系数均大于0.3；其中Braden量表中“活动力”条目与总分的相关系数为0.071,Norton量表中“活动情况”条目与总分的相关系数为0.013,这可能是由于入住神经外科监护病房的病人多数处于昏迷状态,病人的活动能力对病人是否发生压疮的影响较小所致；Waterlow量表中病人的皮肤状况(r=0.079)、体型(r=0.226)、性别(r=0.071)、食欲(r=0.284)、组织营养状态(r=-0.011)5个条目与总分的相关系数低于0.3。评定者间信度是指由不同的评估者对同一研究对象进行两次测量,比较两次测量结果的一致性。量表的评定者间信度好说明量表容易被人理解及使用,不同的评价者使用时不易出现偏差,验证量表在不同评价者使用时的稳定性[8]。本研究结果显示，3种量表评定者间的信度分别为0.79，0.89，0.78(P<0.05),说明不同研究者使用时的一致性较好。这可能是由于3种量表在国内使用较广泛,本研究选择的两名测评者为已在神经外科工作8年以上的护士,且均参加过院内外组织的压疮相关的培训和学术活动,对此方面内容掌握较好，进一步的研究需评价不同职称、工作年限的护士使用量表之间的差异。

3.2量表的效度评价预测效度反映了量表的预测能力,评价指标有ROC曲线下面积、敏感度、特异度。ROC曲线是一个全面、准确评价诊断性试验的有效工具,AUC反映量表预测的整体准确性,面积越大,准确性越高。若AUC曲线下面积在0.50以下,说明实验没有诊断价值，0.50～0.70表示诊断价值较低，0.70～0.90之间表示诊断价值为中等，>0.90表示具有较高的诊断价值[9]。本研究结果显示，Braden量表的AUC为0.365，Norton量表的AUC为0.475，Waterlow量表的AUC为0.468，3种量表的AUC值均低于0.50,因此对于神经外科ICU病人3种量表的诊断价值有限。敏感度是指实际患病且被诊断为病人的概率,即真阳性率,反映检验出病人的能力；特异度是指实际未患病被确定为非病人的概率,它反映鉴别非病人的能力。本研究结果显示,当Braden量选择诊断界值在10.5分时,灵敏度为36.4%,特异度为47.5%；Norton量表选择临界值在10.5分时,灵敏度为59.1%,特异度为38.4%；Waterlow量表选择诊断界值在20.5分时,灵敏度为54.5%,特异度为47.5%。由此可见，Waterlow量表的特异度和敏感度较好。

本研究选择神经外科ICU病人进行3种量表信度和效度的评估,Braden量表和Norton量表具有较好的信度,Waterlow量表的内部一致性信度较低，与Braden量表和Norton量表相比,Waterlow量表的预测信度较好。因此,对于神经外科ICU可以将Waterlow量表作为基础,根据研究获得的影响ICU及神经外科病人压疮发生的危险因素对其条目进行调整,以提供更为准确的压疮预测工具,降低神经外科重症病人压疮的发生率。

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(本文编辑苏琳)

(收稿日期:2015-07-23;修回日期:2016-02-18)

中图分类号：R472

文献标识码：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.09.016

文章编号：1009-6493(2016)03C-1081-03

作者简介陈晓艳，主管护师，研究生在读，单位：226001，南通大学附属医院。