屈　红，王青丽，牟宗娟，邓　群，彭翠香，王非凡，杨怀洁



应用HME对呼吸机辅助呼吸病人呼吸机内部气路管道无菌状态的影响

屈红，王青丽，牟宗娟，邓群，彭翠香，王非凡，杨怀洁

Influence of HME on aseptic state of internal gas pipeline in patients with ventilator assisted breathingQu Hong,Wang Qingli,Mou Zongjuan,et al(People’s Hospital of Three Gorges University,Hubei 443000 China)

摘要：[目的]比较人工气道使用呼吸机辅助呼吸病人中应用复合式人工鼻过滤器(HME)加细菌过滤器和单纯应用HME的临床效果。[方法]选择入住ICU建立人工气道使用呼吸机辅助呼吸72 h以上、使用呼吸机辅助呼吸24 h、痰培养为阳性的病人61例,随机分为HME加细菌过滤器组31例和HME组30例。观察两组主机内部气路管道系统细菌阻隔情况，比较两组费用和护理时数。[结果]HME加细菌过滤器组与HME组细菌过滤效果比较差异无统计学意义(P>0.05),两组项目费用及护理时数比较差异有统计学意义(P<0.01)。[结论]单纯应用HME与应用HME加细菌过滤器效果相同,但具有降低医疗费用、减轻病人经济负担、减少护理工作时数、提高工作效率等优点，是维持呼吸机内部气路无菌状态的经济、简单、有效、实用的方法。

关键词：呼吸机；医院感染；复合式人工鼻过滤器；细菌过滤器

呼吸机作为现代重要的医疗抢救设备,越来越被广泛应用于临床危重病人抢救和术后病人的呼吸支持中[1],是抢救危重病人重要而必不可少的工具[2]。同时,呼吸道感染的病人,在使用呼吸机时常因带菌的痰液、呼出的空气导致呼吸回路管道系统的污染[3],使呼吸机在发挥救治功能的同时也成为医院感染源。因此,确保呼吸机无菌状态是控制医院感染的重要环节。本研究对建立人工气道使用呼吸机辅助呼吸3 d,且痰培养为阳性的病人,随机采用复合式人工鼻过滤器(HME)加细菌过滤器和单纯应用HME,寻找阻隔主机内部气路管道系统细菌的最佳方法,现介绍如下。

1对象与方法

1.1对象选择2011年12月—2013年11月入住我院重症医学科(综合ICU)、呼吸内科监护室(RICU)、急诊监护室(EICU)的病人61例，均符合危重疾病的诊断标准。其中男49例,女12例,年龄26岁～91岁,平均51.5岁。病因包括急性呼吸窘迫综合征、呼吸衰竭、急性有机磷农药中毒、淹溺、心脏手术后、心肺复苏术后、多脏器功能衰竭、重症胰腺炎、多发创伤、脑外伤、脑出血、休克等。纳入标准：年龄≥18岁,因病情需要建立人工气道使用呼吸机辅助呼吸72 h以上,使用呼吸机辅助呼吸24 h，痰培养为阳性,HME近病人端过滤纸细菌培养有细菌生长的病人。排除标准：年龄<18岁；使用无创通气；建立人工气道使用呼吸机辅助呼吸不足72 h者；使用呼吸机辅助呼吸24 h痰培养为阴性的病人,或痰培养为阳性,但HME近病人端过滤纸细菌培养无细菌生长者。纳入病例87例,其中26例痰培养为阳性,但HME近病人端过滤纸细菌培养为阴性等情况退出。将61例病人随机分为HME加细菌过滤器组31例和HME组30例。HME加细菌过滤器组：男22例,女9例,平均年龄48.5岁；HME组：男20例,女10例,平均年龄54.5岁。两组性别、年龄、呼吸机及回路消毒、环境消毒等比较差异无统计学意义(P<0.05)。

1.2方法

1.2.1使用方法选择使用多用途医疗仪器内部结构消毒机进行呼吸机终末消毒,呼吸机主机送气口内侧和出气口内侧样本实验室培养均无细菌生长。符合上述条件的呼吸机用于本研究。HME加细菌过滤器组病人将HME连接在气管导管与呼吸机螺纹管接头间,将细菌过滤器连接在呼吸机送气端。HME组病人在气管导管与呼吸机螺纹管接头之间连接HME。两组病人其他医疗护理措施相同。

1.2.2标本采集HME和细菌过滤器每24 h更换1次,更换下的HME和细菌过滤器使用无菌电锯平均分割成两部分,用无菌剪剪取HME和细菌过滤器近病人端、近呼吸机端过滤纸作为检验标本，将HME近病人端设置为采样点1,近呼吸机端设置为采样点2,细菌过滤器近病人端设置为采样点3,近呼吸机端设置为采样点4。共收集标本213个,HME加细菌过滤器组收集标本138个,其中HME近病人端过滤纸采样45个,近呼吸机端过滤纸采样31个,细菌过滤器近病人端过滤纸采样和近呼吸机端过滤纸采样共62个。HME组收集标本75个,其中HME近病人端过滤纸采样45个,近呼吸机端过滤纸采样30个。最终用于两组比较标本184个。

1.2.3观察指标①过滤效率是过滤器的重要性能指标之一,观察HME和细菌过滤器过滤膜两侧的细菌附着情况,评价HME和细菌过滤器的过滤效率,分析两种方式对主机内部气路管道系统细菌阻隔情况。②比较两组不同干预方法所产生的费用,包括各种消耗性材料、按市物价部门规定的三级医院各种治疗项目的统一收费，主要是HME和细菌过滤器费用。③比较两组进行护理操作时每次所耗费的护理时数,主要为更换过滤器所需时间。

1.2.4统计学方法采用SPSS 13.0软件处理数据,计数资料采用χ2检验,计量资料采用t检验,以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组菌落分布情况两组HME近病人端过滤纸均能培养出呼吸道条件致病菌,且两组细菌分布情况比较差异无统计学意义。两组病人近呼吸机端仅见极少量细菌生长,而细菌过滤器过滤膜两侧均无细菌生长,采样点1细菌培养结果分别与采样点2、采样点3、采样点4细菌培养结果比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1、表2。

表1　不同采样点菌落分布情况　cfu/mL

表2　两组采样点1菌落分布情况　cfu/mL

2.2两组项目费用及护理时数比较HME加细菌过滤器组费用为155.00元±4.17元，HME组为105.00元±9.43元,两组比较差异有统计学意义(P<0.01)。HME加细菌过滤器组护理时数5.58 s±0.74 s,HME组为2.43 s±0.57 s,两组比较差异有统计学意义(P<0.01)。

3讨论

3.1维持呼吸机内部气路管道无菌状态是防止机械通气病人呼吸道感染的重要措施呼吸机相关性肺炎(VAP)是机械通气病人最常见的医院感染。国外报道VAP 的发病率为 6%～52%[4],死亡率为 15%～50%[5]，发展中国家发病率高于发达国家。据统计我国VAP发病率在40.2%～55.8%[6]。本研究发现,HME过滤纸上培养出的细菌与病人痰培养结果一致,说明病人在建立人工气道后上呼吸道与呼吸机管道直接接触,呼吸机管道极易被分泌物中的细菌污染,可以是痰液喷溅直接污染,也可以是通过空气传播，喷溅有痰液的过滤器培养出的细菌量较多。呼吸管道内湿度和温度均适宜细菌生长，而人工气道病人失去了呼吸道的第一道屏障保护,细菌容易直接进入下呼吸道,引起病人下呼吸道感染。若细菌进入呼吸机内部气路,则可通过循环使用将细菌传播给下一位病人,导致院内交叉感染的发生[7]。因此,采取有效的措施维持呼吸机内部气路管道的无菌状态,能有效控制机械通气病人呼吸道感染的发生率和病死率,从而减少病人医疗费用,控制医院感染的发生,保障病人安全。

3.2HME能有效阻隔细菌在呼吸机管道中的传播，保持呼吸机内部气路管道的无菌状态本研究通过对HME和细菌过滤纸的不同面采样做细菌培养证实,HME具有过滤细菌的作用。HME近病人端能培养出与病人痰培养菌种相同的细菌,且菌落数与其他3个采样点有差异,近呼吸机端设置采样点菌落数为0。呼吸过滤器是折叠式带褶的小孔径疏水膜,包括直接拦截、惯性冲撞、扩散拦截3种过滤机制。呼吸过滤器的滤孔直径为0.02 μm,能有效防止病人体液、分泌物、血液及飞沫通过，细菌和病毒过滤率均能达99.999%,几乎接近100%,可有效防止细菌和病毒滤过[6]。因此,在呼吸环路中放置复合式人工鼻过滤器,能有效阻隔细菌污染呼吸机管路,维护呼吸机内部气路的无菌状态，防止医院感染的发生。

3.3单纯使用HME能有效减少人工气道护理相关的护理时数，降低病人费用本研究结果显示，两组护理时数、费用比较差异有统计学意义(P<0.01),两组采用不同方法对细菌阻隔效果无明显差异的情况下,单纯使用HME能有效减少人工气道护理相关的护理时数,减轻护理人员的工作强度，减轻病人负担。单纯使用HME与联合应用细菌过滤器相比较,具有无效腔量低、气道阻力低、更换时污染可能性低的优点。部分过滤器内部存在有一定的无效腔,若联合使用增加无效腔气量,增加CO2潴留。由于过滤器对水分有拦截、吸附作用,会对气道产生一定阻力,若联合使用必将进一步增加气道阻力。同时,护理人员在更换过滤器时,由于相对密闭的通气被打开与大气相通、护理人员操作不规范等因素,可能导致管道的污染,联合使用增加污染的可能性。单纯使用HME于维持呼吸机内部气路无菌状态具有操作性强的优势。各医疗机构均对呼吸机的消毒问题越来越重视,多数医院购有多用途医疗仪器内部结构消毒机进行呼吸机、麻醉机的主机气路消毒。但从临床的可操作性分析,还存在很多问题,一是目前国内医院基本未设立呼吸机管理中心,对全院呼吸机进行集中式统一管理,基本采用各科室分散式管理。这种管理模式不利于使用多用途医疗仪器内部结构消毒机进行呼吸机、麻醉机的主机气路消毒；二是多用途医疗仪器内部结构消毒机由于消毒时间长,一般为45 min～75 min,特殊感染者需135 min,耗时较长,只能用于呼吸机的终末消毒,不能对使用中的呼吸机管路污染状况进行控制；三是HME为弃用型,操作简单,一般要求无严重污染时24 h更换1次。且HME是呼吸道湿化的必用品,具有使用方便、快捷、节省费用、操作性和实用性强的优势,能够为广大医务人员接受。

维持呼吸机内部气路管道无菌状态是防止机械通气病人呼吸道感染的重要措施。单纯使用HME能有效阻隔细菌在呼吸机管道中的传播,从而保持呼吸机内部气路管道的无菌状态,同时能有效减少人工气道护理相关的护理时数,降低病人费用。因此,单纯使用HME是维持呼吸机内部气路无菌状态最简单、方便、经济、有效、实用的方法。

参考文献:

[1]刘清宏,周春兰.机械通气患者下呼吸道感染相关危险因素及护理[J].护理学报,2014,21(6):42-44.

[2]吕晓玲,夏秋江,罗群,等.人工鼻替代加热湿化系统在呼吸机治疗中的优势[J].中华现代护理杂志,2009,25(15):2591-2592.

[3]翟莉莉,李永录.呼吸过滤器临床应用进展[J].中国临床新医学,2010,3(8):796-799.

[4]Joseph NM,Sistla S,Dutta TK,etal.Ventilator-associated pneumonia:a review[J].Eur J Intern Med,2010,21(5):360-368.

[5]Doyle A,Fletcher A,Carter J,etal.The incidence of ventilator-associated pneumonia using the pneux system with owithout elective endotracheal tube exchange:a pilot study[J].BMC Res Notes,2011,30(4):92.

[6]Oztoprak N,Cevik MA,Kinci E,etal.Risk factors for icuacquired methicillirr resistant staphy lococcus aureus infections[J].Am J Infect Control,2006，34:1-5.

[7]WilIkes AR.The ability of breathing system filters to prevent liquid of hmatling systems a laboratory study[J].Anaesthesia,2002，57(1):33-39.

(本文编辑苏琳)

(收稿日期:2015-05-11;修回日期:2015-12-14)

中图分类号：R473.5

文献标识码：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.03.026

文章编号：1009-6493(2016)01C-0337-03

作者简介屈红,副主任护师,硕士研究生,单位:443000，三峡大学人民医院(宜昌市第一人民医院)；王青丽(通讯作者)、牟宗娟、邓群、彭翠香、王非凡、杨怀洁单位:443000，三峡大学人民医院(宜昌市第一人民医院)。

基金项目2012年宜昌市科技技术项目，编号:A12301-27。