石广东

(江苏省泰州市高港中医院, 江苏 泰州, 225321)



腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石78例临床体会

石广东

(江苏省泰州市高港中医院, 江苏 泰州, 225321)

腹腔镜; 胆道镜; 胆总管结石

胆道结石是普外科中的常见病、多发病，包括胆囊结石、胆总管结石以及肝内胆管结石。胆总管结石又分为原发性胆总管结石和继发性胆总管结石，临床上继发性胆总管结石更为常见。继发性胆总管结石主要是因为胆囊结石掉入胆总管所致，而原发性胆总管结石主要与胆道梗阻有关，如胆道狭窄、胆汁反流、十二指肠胆胰管合流异常等。2005年2月—2014年10月本院普外科共施行腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石78例，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

78例患者中，女45例，男33例，年龄27～76岁，平均年龄(56.56±5.48)岁。术前均确诊为胆总管结石，其中4例曾行胆囊切除术。胆总管直径0.7～1.5 cm, 平均(1.02±0.12) cm, 胆总管结石直径0.5～1.2 cm, 平均(0.82±0.16) cm。所有患者均为择期手术，无急诊手术患者。纳入标准: ① 近1个月内未出现过腹痛、寒战高热、进行性黄疸加重等胆管炎症状的患者。② 术前经B超或影像学检查确诊为胆总管结石，且排除胆道肿瘤的患者。③ 既往未行胆肠内引流术或毕Ⅱ式手术。

1.2 方法

患者取仰卧位，全身麻醉插管后，消毒铺单。横行切开脐上皮肤约1 cm, 置入气腹针，连接气腹管，向腹腔内注入CO2建立气腹，等待腹腔压力逐渐上升至1.3 kPa(1 mmHg=0.133 kPa), 拔出气腹针，沿脐孔插入10 mm套管针，将腹腔镜置入套管针内。患者改取头高脚低、左侧卧位，直视下在剑突下、右侧肋缘下平锁骨中线处、右侧腋前线各置入1枚套管针，大小分别为10、5及5 mm。置入相应操作器械，探查腹腔有无腹水，盆腔有无积液，肝脏胃有无占位性病变。提起胆囊，电凝钩、分离钳暴露出胆囊三角，找出胆囊动脉所在位置，离断胆囊动脉，确认胆囊管、肝总管、胆总管三管的解剖关系后，离断胆囊管，完整剥离胆囊。显露胆总管前壁，纵行切开胆总管前壁1.5 cm, 置入胆道镜，在胆道镜下取出胆总管下段结石，确保胆总管下段基本通畅后，置入相应规格的T管，以3-0单根薇乔线缝合固定胆管及T管。冲洗腹腔，再次确认胆囊三角解剖关系，确定无腹腔出血及胆漏后，清点纱布器械无误后，在胆囊窝处置入腹腔引流管1根，由右侧腋前线切口引出，T管由右侧肋缘下平锁骨中线处切口引出，关气腹，缝合切口。

2 结 果

78例患者均在全麻下行腹腔镜胆总管探查T管引流术，手术均获得成功，无1例中转开腹。手术持续时间47～156 min, 平均(87.6±7.8) min; 术中出血量10～100 mL, 平均(20.4±5.8) mL; 术后住院时间6～13 d，平均(7±0.8) d。术后有6例发生胆漏, 5例经抗感染、通畅引流、禁食等对症治疗后拔管出院; 1例患者于术后1个月拔除腹腔引流管。术后2个月行T管造影，术后3个月行胆道镜检查，其中13例患者有残余结石，所有患者均确认无残余结石后拔除T管。术后随访6个月，复查B超、CT或MRCP无残余结石。

3 讨 论

开腹胆囊切除术+胆总管探查T管引流术是治疗胆总管结石较为经典的手术方式，其创伤较大，不利于患者术后早期下床活动及进食，增加了切口感染、坠积性肺炎、肺栓塞、下肢深静脉血栓等相关并发症的发生率。经内镜逆行性胰胆管造影术(ERCP)+十二指肠乳头括约肌切开术(EST)+经内镜鼻胆管引流术(ENBD)是近年来内镜治疗胆总管结石的主要方式，但是对于治疗肝内胆管结石、胆总管较大的结石、胆总管多枚结石以及合并有胆囊结石的继发性胆总管结石较为困难，增加了术后胰腺炎、出血、穿孔等相关并发症的发生率。相关文献[1]报道, ERCP术后胰腺炎的发生率约为0.39%, 其适应证相对较窄，一般适用于急性化脓性梗阻性胆管炎、原发性胆总管结石以及一些合并有严重心肺疾病不能耐受手术的胆总管结石患者。Oddis括约肌又称为胆胰壶腹括约肌，具有控制胆汁胰液排放、防止胆汁胰液之间形成相互交通以及防止十二指肠内容物反流等重要作用，在行ERCP取石的过程中需要人为切开oddis括约肌，破坏了oddis括约肌的正常生理功能，肠液、食物反流入胆道，在肝内胆管沉积下来，远期可能会出现胆道反复感染、结石复发，需要外科手术再次干预，增加了患者的生理负担、经济负担以及精神负担。十二指肠穿孔是EST最严重并发症，发生率为0.3%～0.6%[2], 死亡率为16%～18%[3]。腹腔镜下胆囊切除术+胆总管切开取石Ⅰ期缝合术。Ⅰ期缝合术对患者的创伤较小，术后患者恢复较快，且无需放置T管，减少了T管相关并发症的发生率，尽管其有以上诸多优势，但是其并不适用于所有的患者。一般认为I期缝合的主要标准有: ① 近1个月未出现右上腹痛、寒战高热、进行性黄疸等胆管炎相关表现; ② 术前经B超或影像学检查确诊为胆总管结石，且排除胆道肿瘤、胆管炎性狭窄、胰腺炎患者; ③ 胆总管直径>8 mm; ④ 术中胆道镜确保胆总管无残余结石。由于胆道镜技术尚未广泛开展，术者的胆道镜技术、腹腔镜下缝合打结技术各有差异，从而增加了术后残余结石、胆漏的发生率，相关文献[4]报道I期缝合胆漏的发生率约为40%。

关于胆总管探查术后是否放置T管存在诸多争议, T管相关并发症也较多，但是作者认为其利大于弊。一般而言，合并胆总管结石的患者，其胆道压力较普通患者更高，因此留置T管能够显著缓解胆道压力，利于胆道引流，且术后能通过T管行造影检查，能显示胆道走形解剖，观察是否有残余结石，且为术后胆道镜提供了自然的通道，有利于降低胆漏发生率及胆道残余结石率。本研究病例均术中留置T管，术后2个月行胆道造影，术后3个月再行胆道镜检查，对于无残余结石患者，当即拔除T管；对于造影提示结石可能的患者，以胆道镜取净结石后再拔除T管，封闭窦道。作者认为，T管造影的结果不能作为拔除T管的金标准，因为T管造影存在假阳性和假阴性[5]。T管造影发生假阳性的原因主要有：造影过程中不慎注入空气、胆道积气、胆总管下段绒毛管状腺瘤等[6]。78例中有1例患者在行胆道镜检查时意外发现胆总管下段可疑肿块，以活检钳取病理提示绒毛管状腺瘤。T管造影发生假阴性的原因有结石较小不易显影、肝内胆管分支过多无法全部显影等。因此，通过术后T管造影辅助胆道镜检查的方法，可以有效降低影像学检查所导致的假阴性率及假阳性率，从而确保结石取净。

腹腔镜下取石主要有以下方式: ① 用分离嵌沿着胆总管下段逐渐向胆总管前壁切口处挤压，从而使结石显露于胆总管前壁切口处，再以鸭嘴嵌取出结石; ② 将胆道镜置入剑突下孔套管针中，在胆道镜直视下，配合取石网取出结石，必要时助手帮忙固定胆道镜; ③ 开腹使用取石钳取石头; ④ 对于肝内、外胆管难取性结石，如巨大结石或者结石嵌顿过紧时，一般采用碎石仪碎石后配合胆道镜、取石网取出结石。作者在取石过程中，根据结石的大小、硬度、胆总管的直径、结石是否嵌顿、胆管是否狭窄等因素采取不同的取石方法: ① 对于较大的结石、结石嵌顿以及铸型结石可配合微爆破碎石电极碎石后，用生理盐水以“脉冲法”冲洗胆道，从而使视野清晰，再配合取石网取石。② 对于泥沙样结石，可以将胆道镜置入胆管内，通过加压，用生理盐水冲洗反复胆管，使泥沙样结石进入十二指肠内。③ 对于一些细小的结石，可以使用活检钳将其导入十二指肠内，但是要做好充分评估，以免不慎将较大结石导入胆总管最下段，导致结石嵌顿，从而增加取石的难度。④ 对于存在明显胆管狭窄、巨大结石嵌顿估计无法取出、胆总管多发性结石一次无法取净的患者，可先放置T型管，术后再通过胆道镜经窦道取净结石。

[1] Christoforidis E, Goulimaris I, Kanellos I, et al. Post-ERCP pancreatitis and hyperamylasemia: patient-related and operative risk factors[J]. Endoscopy, 2002, 34(4): 286-292.

[2] 李兆申. ERCP临床应用进展[J]. 中华消化内镜杂志, 2004(04): 6-7.

[3] Stapfer M, Selby RR, Stain SC, et al. Management of duodenal perforation after endoscopic retrograde cholangiopancreatography and sphincterotomy[J]. Ann Surg, 2000, 232(2): 191-198.

[4] 孙长华, 白剑峰. 腹腔镜胆总管切开取石一期缝合术75例临床分析[J]. 腹腔镜外科杂志, 2014(05): 325-327.

[5] 刘蕾, 刘珂. 经T形管造影及胆道镜检查136例评价分析[J]. 中国现代药物应用, 2014(06): 31-32.

[6] 唐辉蓉, 廖陈, 马旭东, 等. MRCP与T管造影在胆道术后拔除T管前的对比分析[J]. 昆明医科大学学报, 2013(11): 40-42.

2016-09-08

R 575.6

A

1672-2353(2016)24-119-02

10.7619/jcmp.201624043