阙冬冬，刘磊，宋旭东，王先宝，张秀丽，周贻军，冯丽芸，余文杰，杨平珍

(南方医科大学珠江医院，广州510280)



心律植入装置感染患者经静脉拔除起搏电极导线结果分析

阙冬冬，刘磊，宋旭东，王先宝，张秀丽，周贻军，冯丽芸，余文杰，杨平珍

(南方医科大学珠江医院，广州510280)

目的回顾性分析心律植入装置感染患者经静脉拔除起搏电极导线的结果。方法选择42例心律植入装置感染患者，采取经锁骨下静脉途径拔除起搏电极导线，电极残留较短、中心腔闭塞及锁骨下静脉拔除失败者采取股静脉途径拔除。结果共拔除94根电极，其中经锁骨下静脉拔除86根，完全拔除65根，部分拔除4根，失败17根；经股静脉拔除25根(包括锁骨下静脉拔除失败17根)，完全拔除20根，部分拔除3根，失败2根。总成功率为97.9%(92/94)。结论经锁骨下静脉途径是心律植入装置感染患者拔除起搏电极导线的主要途径，对锁骨下静脉途径拔除失败患者可改为经股静脉途径。

心脏植入装置；电极拔除；囊袋感染；感染性心内膜炎；静脉途径

近年来，埋藏式心脏复律除颤器(ICD)及心脏再同步化治疗起搏器(CRT)的植入量明显升高。虽然装置体积明显缩小，植入程序大大简化，但心律植入装置的感染率反而增加[1]。国内众多电极拔除原因中占主导的是感染[2，3]，感染类型也由最初的单纯囊袋感染为主逐渐向复合感染转变[4]，这可能与患者自身合并疾病的严重性及术中操作的复杂性或不熟练性有关[5]。国外关于心律植入装置感染处理的认识及技术水平已基本完善[6]，完全拔除心律装置是控制感染惟一有效的方法。起搏电极拔除作为一种高风险操作，可能导致心包压塞、血胸、肺栓塞、电极游走、血管破裂和死亡等严重并发症[7]。因此，电极拔除需配备经验丰富的专业团队和专门的拔除辅助装置[8]。2013年9月～2015年5月，我们对42例心律植入装置感染患者采取经静脉途径拔除起搏电极导线。现报告如下。

1　资料与方法

1.1临床资料选择同期我院收治的囊袋感染或感染性心内膜炎的心律装置植入患者42例，男33例、女9例，年龄36～84(64±11)岁，体质量指数16.6～31.8(23.0±3.4)kg/m2。植入单腔或双腔永久性心脏起搏器29例，植入单腔或双腔ICD 10例，植入CRT 3例。植入时间0.3～33.0(9.0±7.2)年，感染时间0.1～12.0(0.9±1.8)年。临床表现为囊袋红肿、渗液、化脓甚至破溃37例，反复发热5例(其中3例确诊为感染性心内膜炎)。合并房颤3例，冠心病4例，高血压15例，糖尿病17例。23例更换过植入装置，其中1例更换过2次。排除植入后短期内电极脱位需重置或更换者。

1.2拔除方法术前完善各项检查，评估有无起搏器依赖及有无装置升级指征。暂停抗血小板及抗凝治疗，或改用低分子肝素。电极导线拔除在导管室X线透视下进行，术中应用局部浸润麻醉。拔除前，经肘正中静脉行植入侧锁骨下静脉造影，明确锁骨下静脉有无闭塞，初步评估电极经锁骨下静脉电极拔除的难易程度。根据囊袋内电极保存情况选择不同的拔除策略。电极完整或残留较长者，首选锁骨下静脉。直接牵拉电极近端尝试徒手拔除，如心脏搏动感不明显常提示锁骨下静脉或上腔静脉内粘连紧密。于电极近端10～15 mm处剪断电极，暴露中心腔。锁定钢丝经中心腔送至电极头端，锁定并拉紧以提供支撑力及同轴性，根据血管内反推力牵引技术，利用聚乙烯鞘或Evolution机械鞘分离粘连组织并拔除。若该入路失败，则改用股静脉进行拔除。电极残留较短、中心腔闭塞及锁骨下静脉拔除失败者，直接经股静脉拔除。当残留电极近端游离于心腔内时，针眼抓捕器圈套电极近端，配套外鞘分离电极周围包裹心肌组织，依靠心搏反作用力进行拔除。多根残留电极近端粘连在锁骨下静脉、上腔静脉或心腔内时，普通消融电极可选择性牵拉分离某根电极以便针眼抓捕器固定。电极拔除成功后给予彻底清创及抗生素治疗。

2　结果

共拔除94根电极导线，其中心房电极45根(完全拔除44根，残留1根，成功率97.8%)，心室电极41根(完全拔除33根，部分拔除7根，残留1根，成功率97.6%)，除颤电极8根(完全拔除8根，成功率100%)；主动电极49根(完全拔除41根，部分拔除7根，残留1根，成功率98.0%)，被动电极45根(完全拔除44根，残留1根，成功率97.8%)；经锁骨下静脉拔除86根，完全拔除65根，部分拔除4根，失败17根；经股静脉拔除25根(包括锁骨下静脉拔除失败17根)，完全拔除20根，部分拔除3根，失败2根。完全拔除85根，部分拔除7根，残留2根，成功率97.9%。拔除失败的病例均转外科手术拔除。住院期间无死亡病例。

3　讨论

输液是目前国内疾病治疗的常见方式，本研究中的患者每年均有不同频率的非抗生素输液史，简单、不规范的浅静脉消毒可能增加心律装置感染的风险。电极拔除是控制感染惟一有效的措施。本研究的电极拔除成功率为97.9%，稍高于马坚等[10]报道的95.5%，这可能与相关器械改进有关。电极数目增多可出现缠绕，更容易造成血管粘连，从而增加电极拔除的难度。尽管数据显示静脉途径并不影响电极拔除的结果[11]，但临床实践中对于未做任何处理的感染电极仍首选锁骨下静脉为入路途径，若电极拔除失败可通过股静脉应用针眼抓捕器进行拔除。目前电极拔除器械的改进大大提高了安全性和有效性，但风险仍然不容忽视。本研究中1例患者经锁骨下静脉拔除电极失败后尝试股静脉，针眼抓捕器鞘管分离上腔静脉与右心房处粘连组织时出现右心房穿孔，紧急转至心胸外科开胸手术。因此，电极拔除需要有强大的心胸外科作为后盾。

对于装置依赖者，电极拔除后需植入临时起搏器进行过渡。本研究中13例经颈内静脉植入心室主动电极连接自身或他人已消毒且电量充足的永久起搏器作为临时起搏器应用，有效克服了临时起搏器电极易脱位、限制活动的缺点。电极拔除前囊袋组织分离至关重要，稍有不慎就会损伤电极导线，导致中心腔闭塞无法送入锁定钢丝，从而失去锁骨下静脉途径；其中加压缝合袖套的分离重要但繁琐，除颤电极袖套透视下可显影，这与心房、心室电极袖套不同。电极拔除过程中锁定钢丝若不能同轴性牵拉可出现断裂，此时应用缝线对折4次后固定连接残留锁定钢丝能替代性提供支撑力。首先可尝试徒手拔除，如有困难需借助聚乙烯鞘管或Evolution机械鞘分离锁骨下静脉粘连组织后再行拔除。当存在多根电极时Evolution机械鞘应交替分离粘连，相邻电极需做适当牵拉，鞘管不能前进时应停止，避免发生电极缠绕。针眼抓捕器应在稍偏离电极头端的位置进行抓捕以免头端过硬无法收纳至外鞘；依目标电极选择抓捕鞘管形状以增加操控性，亦可手工塑弯；定期冲洗鞘管以免大块血栓脱落造成肺栓塞。拔除阻力大时不应旋转以免缠绕电极无法取出。本研究中3例电极无法完全收纳入外鞘，切开股静脉取出；3例左心室主动电极与冠状静脉粘连严重，拔除困难；4例左心室螺旋式主动电极拔除相对容易，可见植入该种电极可有效避免拔除时不必要的困难。1根心房电极拔出后电极头端残留，透视见其残留于心耳，位置固定，但不排除肺栓塞的可能，需定期复查胸片。研究表明，具备充足的外科后备后，导管室电极拔除发生并发症及死亡的风险同手术室无明显差异[12]。

与传统开胸电极拔除相比，静脉拔除具有创伤小、时间短、恢复快等特点，患者易于接受。术前拔除策略对保证手术成功具有重要意义。国外曾报道经颈内静脉拔除感染电极[13]，当锁骨下静脉或股静脉拔除失败时，颈内静脉也可以作为一种替代性途径。经静脉电极拔除术是一项复杂操作，电极植入时间及感染时间越长，电极拔除成功率越低。因此，植入后短时间内发生的感染的电极可尝试拔除，时间长的需借助复杂的电极拔除装置。

[1] Greenspon AJ, Patel JD, Lau E, et al. 16-year trends in the infection burden for pacemakers and implantable cardioverter-defibrillators in the United States 1993 to 2008[J]. J Am Coll Cardiol, 2011,58(10):1001-1006.

[2] 丁世芳,向晋涛.国内心律植入装置电极导线拔除的概况[J].中国心脏起搏与心电生理杂志,2014,28(3):193-196.

[3] Voigt A, Shalaby A, Saba S. Continued rise in rates of cardiovascular implantable electronic device infections in the United States: temporal trends and causative insights[J]. Pacing Clin Electrophysiol, 2010,33(4):414-419.

[4] 中国生物医学工程学会心律分会.心律植入装置感染与处理的中国专家共识2013[J].临床心电学杂志,2013,22(4):241-253.

[5] Nof E, Epstein LM. Complications of cardiac implants: handling device infections[J]. Eur Heart J, 2013,34(3):229-236.

[6] Wilkoff BL, Love CJ, Byrd CL, et al. Transvenous lead extraction: Heart Rhythm Society expert consensus on facilities, training, indications, and patient management: this document was endorsed by the American Heart Association (AHA)[J]. Heart Rhythm, 2009,6(7):1085-1104.

[7] Deckx S, Marynissen T, Rega F, et al. Predictors of 30-day and 1-year mortality after transvenous lead extraction: a single-centre experience[J]. Europace, 2014,16(8):1218-1225.

[8] Di Monaco A, Pelargonio G, Narducci ML, et al. Safety of transvenous lead extraction according to centre volume: a systematic review and meta-analysis[J]. Europace, 2014,16(10):1496-1507.

[9] 王方正,马坚,何梅先,等.经静脉拔除心内膜导线:目前认识和处理建议[J].中华心律失常学杂志,2002,6(5):263-267.

[10] 马坚,王方正,张澍,等.经静脉拔除114根永久性起搏电极导线[J].中国心脏起搏与心电生理杂志,2003,17(6):436-438.

[11] 陈进,李学斌,王龙,等.经静脉途径拔除起搏电极导线的影响因素[J].中国心脏起搏与心电生理杂志,2012,26(6):489-491.

[12] Franceschi F, Dubuc M, Deharo JC, et al. Extraction of transvenous leads in the operating room versus electrophysiology laboratory: a comparative study[J]. Heart Rhythm, 2011,8(7):1001-1005.

[13] Bongiorni MG, Soldati E, Zucchelli G, et al. Transvenous removal of pacing and implantable cardiac defibrillating leads using single sheath mechanical dilatation and multiple venous approaches: high success rate and safety in more than 2000 leads[J]. Eur Heart J, 2008,29(23):2886-2893.

广东省广州市海珠区科普计划项目(2014HZKP-TJ-13)。

杨平珍(E-mail: y.pingzhen@yahoo.com)。

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.22.018

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1002-266X(2016)22-0050-03

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