夏炳春，陈赐波，龚 雪，袁利邦

(1.四川省大竹县人民医院，四川 达州 635100；2.成都军区总医院麻醉科，四川 成都 610083)

麻醉对老年患者术后认知功能障碍影响的研究进展

夏炳春1，陈赐波1，龚 雪1，袁利邦2

(1.四川省大竹县人民医院，四川 达州 635100；2.成都军区总医院麻醉科，四川 成都 610083)

术后认知功能障碍(postoperative cognitive dysfunction，POCD)是老年患者麻醉手术后常见的中枢神经系统并发症，严重影响着老年患者的生活质量。老年患者发生POCD受多种因素影响，高龄、术前基础疾病、术前用药、手术类型、麻醉因素等均可能与POCD的发生有关。麻醉因素的影响目前受到了广泛的关注，充分认识麻醉因素对老年患者术后认知功能障碍的影响，有助于降低老年患者术后认知功能障碍的发病率，促进老年患者的早日康复。本文就麻醉因素对老年患者POCD的影响做一综述。

老年；术后认知功能障碍；麻醉因素

术后认知功能障碍(postoperative cognitive dysfunction，POCD)是指麻醉手术后数天内发生的患者记忆力、抽象思维及定向力等方面的障碍，同时伴有社会活动能力的减退[1]。麻醉手术后认知功能障碍并不罕见，老年患者更易发生。轻度认知功能障碍病情轻、持续时间短且可自愈，仅带来生活和工作烦恼；而较严重的认知功能障碍可丧失判断和语言概括能力，人导致格改变；最严重的则导致患者降低或丧失社会活动、工作及生活自理能力，严重影响老年患者的临床预后[2]。

1 POCD的流行病学

老年人麻醉术后出现早期认知障碍发生率波动范围为30%～41%[3]，有研究报道股骨颈骨折固定术的老年患者的发生率高达44%。Moller等[4]的一项多中心联合研究表明，对行较大腹部、胸科(不包括心脏外科)和矫形手术年龄大于60岁患者，进行6种精神心理测定评分，发现术后7天认知障碍的发生率为25.8%，术后3个月的发生率为9.9%。老年患者心血管手术特别是体外循环(CPB)后更易并发POCD，其发生率为20%～60%。由于大多数老年患者起病时病情轻微，无明显的临床症状，仅于手术后数周至数月出现一些精神异常或精神障碍。所以常常为临床医生忽视。

2 POCD的临床诊断

临床诊断POCD主要是根据病史、术后发病时间和临床表现。依据认知不同程度和障碍可分为轻度神经认知异常、健亡和痴呆3级。诊断标准可参照美国精神委员会制订的精神疾病诊断和统计手册修订第4 版(DSM-IV) 判定病情发展程度[5]。临床上用于评价POCD 的方法很多，但主要依靠神经心理学检查，如韦氏记忆量表和简易智能量表(MMSE)等。最常用的方法为简易智能量表，本方法侧重于大脑功能的认知方面，排除了情绪和意识异常等因素的干扰，具有较高的有效性和可信性，且简便易行，适用于老年患者术后认知功能的评价。MMSE最高分为30分，≤23 分为判断认知功能损害的指标，因此临床实践中大多采用简易智能量表评估患者术后认知功能。

3 POCD的影响因素

术后认知功能障碍的发病机制仍不明了，目前有胆碱能学说、应激反应学说、炎性反应学说和细胞凋亡学说等假说，仍有待进一步研究。术后认知功能障碍是多种因素共同作用的结果，术前应用抗胆碱类药、患者年龄、术前基础疾病、手术类型、麻醉方式及持续时间、麻醉深度、术中低血压脑缺氧等均可能与POCD的发生有关[6]。目前，麻醉因素对POCD的影响受到了研究人员的广泛关注。

3.1 麻醉方式 Rasmussen等[7]观察了438例年龄在60岁以上的非心脏手术患者，随机采用全身麻醉或区域麻醉，观察不同麻醉方式对患者术后1周和3个月认知功能的影响。结果发现区域麻醉可以减少术后1周认知功能障碍的发生率。国内一项研究[8]探讨了不同麻醉方式对老年骨科患者术后认知功能的影响。300例老年骨科大手术患者临床资料按照不同麻醉方式被分为硬膜外麻醉组和全身麻醉组，结果显示不同时间点，两组动脉血压、心率不存在显著差异，麻醉后24小时硬膜外组简易精神状态量表(MMS)评分显著高于全麻组，两组患者麻醉恢复时间不存在显著差异，麻醉后6小时和麻醉后12小时全麻组发生POCD的比例显著高于硬膜外组。大量的临床资料显示麻醉方式的不同出现POCD 的比例有较大差距。

3.2 麻醉药物 有研究比较了异丙酚和七氟醚对老年患者术后认知功能恢复的影响[9]，结果发现无论是静脉麻醉药还是吸入性麻醉药均会引起老年患者术后早期短暂的认知功能下降。麻醉过程中使用不同的麻醉药物配伍对术后POCD 的发生率也不同，恰当的药物配伍可以减少其发生率。有研究表明术中使用右美托咪啶能降低老年患者术后 POCD 的发生率，并减轻其发病程度[10]。邓辉铃等[11]研究了亚麻醉剂量氯胺酮与右美托咪啶对老年骨科全麻患者术后谵妄发生率的影响并探讨了炎症反应在其中的作用。研究表明亚麻醉剂量氯胺酮联合右美托咪啶能显著降低老年骨科全麻患者术后谵妄发生率，且其机制与炎症反应并无关系。

吸入麻醉药对学习记忆功能的影响复杂而多样，有研究表明异氟烷能促进中枢神经系统炎性细胞因子的表达并可使海马细胞受损，从而造成大鼠的认知障碍[12]。术前用药和镇静药物也可损害认知功能，Fired 用问卷调查比较了4种不同配伍术前用药对认知功能的影响，不论单独应用东莨菪碱或与阿片类药物合用均比哌替啶和阿托品易出现健忘。大量的研究表明，应用苯二氮卓类药物镇静后，不论硬膜外麻醉还是全麻患者术后24小时至1周均出现认知功能障碍。有研究表明，全麻药物影响认知功能的机制之一，可能是改变了记忆过程。

3.3 围麻醉期生理功能

3.3.1 脑缺氧 一般认为缺氧将影响脑功能状态。中枢神经递质对缺氧十分敏感，即使轻至中度缺氧时，中枢神经递质释放亦将减少，特别是胆碱能神经系统功能下降可能导致脑功能受损。有不少研究者认为POCD可能与术中出现脑血流灌注不足、低脑血氧饱和度(rScO2)有关。Casati等[12]的研究发现，在健康老年人群中每4名接受腹部手术的患者就有1例在术中出现低脑氧饱和度，而低脑氧饱和度的出现与早期认知水平下降密切相关。James等[13]研究表明在心脏手术中大脑缺氧与POCD密切相关。Monk等[14]所做的一项大型前瞻性调查研究显示，在老年患者中术后认知功能障碍的发生与术中频繁出现低rScO2密切相关，且这些患者的住院时间也相对更长。Slater等[15]也得出类似的结论，CABG术中rScO2下降评分≥3.0%/秒的患者术后更易出现认知功能减退，住院天数延长的危险性增加近3倍。有研究对122名行腹部大手术的老年患者进行随机对照分析[16]，其中干预组术中予以持续性的rScO2监测，并根据测得的rScO2值采取如提高FiO2、EtCO2及血压等干预措施，使rScO2值维持在基础值的75%以上，结果显示干预组与对照组的平均rScO2值存在显著性差异，对照组术后7天MMSE评分明显低于干预组，而在麻醉后监护治疗室(PACU)的复苏时间和住院时间都要显著长于干预组，可见通过术中持续性监测脑氧饱和度能及时对麻醉计划作出调整，采取积极主动的干预措施来进行脑保护，防治脑缺氧，可以降低手术后认知障碍的发生率。

3.3.2 低血压 老年人心脑血管易发生硬化，高血压和低血压都可能导致神经系统损害。Rome认为低血压和低灌注会导致海马、前脑室白质及基地神经节损害，是老年人发生POCD主要原因之一[17]。当血压低于脑的自主调节范围时，会发生脑灌注减少，大脑皮层血流量降低，可致脑功能抑制，使皮层对信息的认识、加工、整合等过程发生障碍，导致认识反应和处理能力降低即认知功能的下降。Yocum等[18]研究显示术中MAP降低可增加POCD发生率，特别是在高血压患者中。

3.4 麻醉深度 麻醉深度对POCD的影响目前受到了更广泛的关注，麻醉深度是否引起术后认知能障碍目前也无定论[19，20]。汪飞翔等[21]的研究探讨了不同全身麻醉深度对老年患者术后认知功能的影响。研究对象为择期行非心脏手术的老年患者110例，通过调节挥发罐七氟烷吸入浓度来控制麻醉深度并以BIS值监测患者反应。所有患者均于麻醉前l天、术后第1天、术后第5天分别采用MMSE，评价POCD发生率。结果显示术后第l天高脑电双频指数(BIS)值组POCD发生率为19%，低BIS值组为43.2%，两组比较差异有统计学意义；第5天时，高BlS值组发生率为7.1%，低BIS值组发生率为22.7%，差异有统计学意义。

4 POCD的 BIS监测与临床转归

曾涟等[22]的研究表明，BIS指导下丙泊酚闭环靶控输注用于开腹手术的老年患者，麻醉效果好，麻醉深度可控，可减少全身麻醉药物的使用，缩短拔管时间，减少术后早期认知功能的影响。多项回顾性临床研究结果显示麻醉深度与临床后果相关。这些临床后果包括术中知晓、术后认知功能障碍、术后并发症和死亡。在临床实践中，对于接受手术，尤其是实施术后加速康复(ERAS)方案的患者，适当的全身麻醉深度至关重要。如果麻醉深于保持无意识所要求的深度，则有可能增加麻醉相关疾病风险，也可能延长恢复时间，增加潜在医疗成本。如果麻醉过浅，患者则可能没有完全失去意识，存在术中知晓的风险。BIS值的可靠性一直受到质疑的原因是因为它的计算不依赖大脑如何行使职能或意识如何产生的基本生理模型。此外，BIS值对几种常见麻醉剂不敏感，如氯胺酮和氧化亚氮。同时在使用肌肉松弛剂的患者、完全瘫痪的患者其检测指标具有很大的局限性。

5 展望

综上所述，老年人POCD不仅延长住院滞留时间、增加治疗费，而且增高并发症发病率和死亡率，所以预防和减少发病并阻止POCD发作非常重要。老年人麻醉手术后可能发生早期和持续POCD是毋庸置疑的，多种麻醉因素均与老年患者POCD的发生存在关系，但目前对其病因和发病机制仍需进一步深入探讨。许多麻醉用药均可引起中枢神经系统多巴胺、乙酰胆碱和儿茶酚胺的变化，这些可能是导致POCD的主要机制之一，随着生理学科、神经生化、分子生物学等学科对POCD的探索日益深入，对POCD的研究可望取得较好的成果。

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Effects of anesthesia factors on postoperative cognitive dysfunction in elderly patients

XIA Bing-chun，CHEN Ci-bo，GONG Xue，YUAN Li-bang

R614.2

B

1672-6170(2016)06-0163-03

2016-05-16；

2016-07-20)