张丹丹，程蔚蔚(上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院，上海 200030)

瘢痕子宫再次妊娠的孕期管理

张丹丹，程蔚蔚
(上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院，上海 200030)

瘢痕子宫再妊娠相关并发症显著增加。降低瘢痕子宫再妊娠风险需要认真孕前咨询与评估，重视孕期检查，加强孕期管理，及时发现妊娠并发症，同时选择合适的分娩方式和分娩时机，以取得安全的再次妊娠结局。

瘢痕子宫；再妊娠；阴道分娩；再次剖宫产

瘢痕子宫指因前次剖宫产、肌瘤剔除、子宫穿孔修补术等子宫留存瘢痕者。疤痕子宫再次妊娠时子宫瘢痕妊娠、前置胎盘、胎盘粘连、胎盘植入、穿透，产前/产后出血、孕晚期自发性子宫破裂、产时子宫破裂等并发症显著增加[1，2]。因此，瘢痕子宫妇女孕前咨询，医生需对其再次妊娠时机、孕期保健及孕期注意事项、分娩时机及方式提供正确的建议，充分告知瘢痕子宫再次妊娠相关风险，提高患者依从性，降低孕期风险，获得安全的再次妊娠，从而改善母婴结局。本文从瘢痕子宫再妊娠的孕前咨询、孕期管理及终止妊娠等方面阐述瘢痕子宫再妊娠安全性评估。

1 子宫瘢痕的成因

1.1 手术 ①剖宫产手术：为最常见原因，前次剖宫产术后切口愈合不良，再次妊娠时风险更大。②子宫肌瘤手术：子宫肌瘤剔除术损伤子宫肌层愈合后形成瘢痕。子宫肌瘤消融术后，肌瘤坏死吸收所形成的瘢痕。③子宫畸形矫治术：纵隔子宫、双角子宫等，行宫腔镜下电切矫治后形成瘢痕。④人工流产：反复人工流产损伤子宫内膜，损伤严重时会伤及子宫肌层。

1.2 损伤 ①子宫穿孔：子宫穿孔后形成瘢痕。②宫角妊娠破裂：宫角妊娠破裂修补愈合后形成瘢痕。

2 孕前咨询与评估

瘢痕子宫妇女计划再次妊娠前必须进行孕前检查。了解有无不良孕产史，如宫角妊娠行宫角楔形切除手术、子宫破裂修补手术等。还应了解子宫瘢痕连续性及是否有局部缺损(子宫憩室)。如有缺损，须描述缺损的大小、缺损处残余肌层的厚度、缺损处子宫浆膜层是否平整连续等[3]。

2.1 前次剖宫产手术史 了解剖宫产次数、前次剖宫产距离现在的间隔时间、手术指征、剖宫产时的相关情况如分娩孕周(是否为妊娠中期或妊娠晚期剖宫产术)、是否临产或为第二产程剖宫产、是否胎膜早破、剖宫产的子宫切口类型如子宫下段横切口、宫体纵形剖宫产术、娩出胎儿困难致T型切口、是否有前置胎盘、胎盘粘连或者胎盘植入、术后有无发热(产褥病率或子宫内膜炎)、恶露持续的时间、切口愈合情况，术后月经是否正常。研究认为，剖宫产术后2～3年子宫切口瘢痕肌肉化程度达到最佳状态，因此瘢痕子宫妇女再次妊娠的时间应至少在剖宫产术后2年[4]。但子宫切口的愈合并非术后时间越长越好，术后2～3年是子宫切口愈合的最佳时期[5]，此后子宫疤痕肌肉化的程度越来越差，且逐渐退化，疤痕组织失去弹性，而子宫破裂的可能性相应增加[6]。Bowman 等[7]的一项对前置胎盘与胎盘植入危险因素的多中心队列研究显示随着剖宫产次数的增加，前置胎盘和胎盘植入的发生率均显著增加。

2.2 子宫肌瘤剔除手术史 了解子宫肌瘤剔除术到现在的间隔时间，术中情况包括手术方式(经腹、腹腔镜或腹腔镜中转开腹、经阴道) 、肌瘤的大小和数量、肌瘤的病理类型(浆膜下、肌壁间或黏膜下) 、肌瘤的部位(前壁或后壁、宫体或宫颈、阔韧带) 、瘤腔闭合的情况(缝合或电凝止血、剔除部位解剖结构是否对合、瘤腔是否完全闭合)，术后是否发生感染发热等。

若子宫肌瘤剔除术中进腔者应避孕2年，浆膜下子宫肌瘤剔除术后应避孕至少半年。临床研究[8]比较子宫肌瘤剔除术、古典式剖宫产术及子宫下段横切口剖宫产再次妊娠其子宫破裂发生率分别为0%、0.88%及0.41%，胎盘植入发生率分别为0%、0.88%及0.19%，凶险性前置胎盘发生率分别为0%、11.1%及13.6%。

3 孕期管理

3.1 妊娠早期 瘢痕子宫再次妊娠早孕期间主要通过影像学检查确定胚胎着床位置与子宫瘢痕的关系，可分为以下三种情况：①胚胎着床在子宫的正常部位，宫底部或后壁或前壁远离瘢痕处。孕期进行正常的围产保健。②胚胎着床在子宫下段前壁前次剖宫产瘢痕处称为剖宫产术后子宫瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)。瘢痕妊娠的临床表现缺乏特异性，高分辨率的经阴道超声作为首选的诊断方法，超声诊断不明确时，磁共振成像(MRI) 则非常有价值[9，10]。瘢痕妊娠一经诊断，应立即终止妊娠。可以通过药物和手术终止妊娠，包括甲氨蝶呤(Methotrexate，MTX) 、孕囊局部注射、超声或腹腔镜监视下刮宫、腹腔镜下病灶切除等。③胚胎着床在其它部位的子宫瘢痕处，比如肌瘤剥除瘢痕处。有以下两种发展趋势：肌壁间妊娠，持续生长能引起肌壁出血、破裂，发现后要尽早终止妊娠，方法同瘢痕妊娠处理；孕期发展为胎盘植入，妊娠中晚期严密随访。按照胎盘植入进行相应的孕产期处理。

3.2 妊娠中晚期 瘢痕子宫再次妊娠应进行严格的孕期检查。孕中晚期可能出现无痛性阴道流血、先露高浮、异常胎产式，中央性前置胎盘常常产前出血早、出血量多，中央性前置胎盘患者孕晚期若无异常阴道出血应警惕完全性胎盘植入。如有巨大儿、羊水过多、双胎妊娠、前置胎盘等应高度重视，相应增加产检次数。孕晚期产检要注意子宫下段有无压痛，定期超声监测子宫下段厚度。妊娠晚期(35～40周)超声检测子宫下段或瘢痕厚度，不同研究得出了不同的结论。Meta分析[11]显示无明确的cut-off值用于预测子宫破裂或指导临床决策。超声不能确定瘢痕的承受能力，但可以检测子宫下段厚度和连续性。在非孕时如果观察到瘢痕处较大的缺失则与妊娠晚期(35～40周)子宫破裂有一定的相关性。Rozenberg研究子宫下段厚度>3.5 mm是排除子宫破裂的较可靠指标。

3.2.1 瘢痕子宫妊娠的胎盘问题

3.2.1.1 前置胎盘形成原因 ①子宫内膜受损形成瘢痕，胚胎血供不足，依靠扩大胎盘面积获取营养；②子宫内膜瘢痕处蜕膜分化不良，孕囊种植位置偏低；③子宫瘢痕部位伸展性差，着床在瘢痕上的中孕期“前置状态”的胎盘不易向上迁移。瘢痕子宫的前置胎盘常常种植在子宫瘢痕部位，也称为凶险性前置胎盘。凶险性前置胎盘的胎盘植入发生率高，易出现严重产后出血、休克、弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC) 。研究发现瘢痕子宫妊娠前置胎盘发生率较正常妊娠增加5倍，其中38.2%并发胎盘植入，2次或以上剖宫产后发生的比例更高达59.2%，产后出血率达90%，子宫切除率高达66%[12]。

3.2.1.2 胎盘植入形成原因 ①子宫内膜基底层受损，胎盘绒毛植入过深；②胚胎种植在瘢痕部位，并且向瘢痕深处生长。目前尚无准确预测前置胎盘和胎盘植入的方法，多采用影像学的方法来辅助诊断。加拿大妇产科医师协会(society of obstetricians andgynecologists of canada，SOGC) 建议使用经阴道超声检测胎盘位置，以预测妊娠晚期前置胎盘和胎盘植入。英国皇家妇产科医师协会(royal medical doctorassociation，RCOG) 建议孕20周常规超声筛查时应该明确胎盘位置，并且也指出经阴道超声检查是安全的，且准确性更高。孕20周时如果胎盘位置异常应进行影像学随访，对于前置胎盘患者应注意识别胎盘植入征象。当超声检查诊断困难时，MRI可以起到重要的补充作用。在诊断胎盘植入的定性及定位方面较超声检查更具优势，而且评价指标稳定、技术成熟[13]。MRI检查能更清楚地显示胎盘侵入肌层的深度、局部吻合血管分布及宫旁侵犯情况，可提供准确的局部解剖层次，指导手术路径[14～17]。一项研究比较了彩色多普勒和MRI诊断瘢痕子宫并发胎盘植入的准确性，结果显示彩色多普勒对诊断植入性胎盘的敏感性90%，准确性78%，特异性70%，MRI的敏感性90%，准确性82%，特异性77%[18]。

4 终止妊娠

1916年Cragin提出“一次剖宫产，次次剖宫的说法[19]。1980年，上述观点被打破，美国提出剖宫产术后阴道试产(trial of labor after cesarean section，TOLAC)的概念，此后开展了大量的关于剖宫产后阴道分娩(vaginal birth after cesarean section，VBAC)的研究。目前，关于再次剖宫产(elective repeat cesarean delivery，ERCD)和VBAC的母胎结局缺乏随机对照研究。Knight[20]研究数据显示英国的VBAC率为52.2%，成功率为63.4%(统计2004年4月1日至2011年3月31日，共143970)。但美国自1996年后呈下降趋势，美国1982年的为3.4%，1996年为28.3%，2002年为12.7%，2010年为10%，呈下降趋势。

4.1 分娩方式的选择 剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠分娩方式包括ERCD及VBAC两种方式。

4.1.1 VBAC的适应证和禁忌证 VBAC适应证[21～23]：①孕妇无阴道分娩禁忌证；②前次剖宫产非古典式或T形切口，B超子宫下段切口延续性好，无缺损；③仅有一次子宫下段横切口剖宫产史；④前次剖宫产距此次分娩间隔2年以上，前次剖宫产指征在此次妊娠中已不存在；⑤无子宫破裂史；⑥孕妇年龄<35岁，胎儿体质量估计<3500 g；⑦具有较好的医疗监护设备、随时手术、输血及抢救条件；⑧孕妇充分了解VBAC的优点及风险，同意并要求试产。VBAC禁忌证：①曾行常规或T形切口或广泛经子宫底手术；②曾有子宫破裂史；③妨碍阴道分娩的内科或产科并发症；④由于不具备外科医师、麻醉师、足够数量工作人员或设施而不能施行急诊剖宫产；⑤已有2次子宫瘢痕形成并且未曾行阴道分娩。

4.1.2 VBAC成功的相关因素 利于VBAC成功的因素有：有阴道分娩史、自然临产、年龄<35岁、非巨大儿、非肥胖症、前次剖宫产非难产所致。影响成功的因素：剖宫产是由于难产所致、本次妊娠有合并症或并发症、胎儿体重大于第90百分位数、引产、高龄、妊娠间隔时间短等。

4.1.3 VBAC相关的子宫破裂问题 Macones等[22]回顾性研究显示，VBAC中的子宫破裂发生率为0.90%，而选择性剖宫产的子宫破裂发生率为0.004%，与选择性剖宫产的子宫破裂相比，VBAC的RR值为21.1(95%CI为8.6～51.5)，而膀胱损伤在两者间比较并无差别，发生率均为0.4%，RR值为1.05(95%CI为0.71～1.51)。子宫破裂难以预测，但有如下高危因素：孕妇年龄>30岁、胎儿出生体重>4000 g、引产、前次剖宫产指征是难产、产程中使用宫缩剂加速产程。有阴道分娩史者选择VBAC的子宫破裂发生率与再次剖宫产者比较无差异。

4.1.4 VBAC的产程处理 ①要与患者充分沟通相关风险。常规在选择VBAC前签署知情同意书。②选择TOLAC，在产程中应严密监测母儿状况，VBAC是连续行胎儿监护的指征，警惕子宫破裂的征象。如胎儿监护出现可疑图形，特别是出现胎儿心动过缓、产妇低血压、出血、腹痛加重、胎先露位置升高等，应想到子宫破裂可能，及时剖宫产终止妊娠。③硬膜外麻醉无痛分娩可以明显缓解疼痛，并不掩盖子宫破裂的症状，不增加VBAC失败的风险，应依据孕妇选择选择是否使用。④阴道分娩后不必常规检查子宫下段。通过检查子宫下段判断子宫隐性破裂的敏感度和特异性并不确切；探查子宫下段有损伤子宫和穿孔的风险；即使发现了子宫隐性破裂，如何进一步处理目前尚无标准。但产后需严密监测产妇生命体征、血常规(血红蛋白、红细胞压积)，以此来判断有无活动性出血。

4.1.5 其他因素 子宫肌瘤剔除术后瘢痕子宫并不是剖宫产的绝对指征，若肌瘤直径>6 cm、剔除时穿透宫腔者应放松剖宫产指征，产程中密切监护，高度警惕子宫破裂的可能。

4.2 终止妊娠的时机 瘢痕子宫再次妊娠终止妊娠时机应综合考虑孕妇及胎儿两方面。前次为古典式剖宫产，此次妊娠建议36～37周终止；前次为子宫下段横切口剖宫产或肌瘤剔除术，则建议38周后计划分娩。穿透性胎盘植入浸润膀胱，应在34～35周剖宫产；凶险性前置胎盘妊娠36周后计划分娩；瘢痕子宫再次妊娠合并无症状的完全性前置胎盘，妊娠37周需考虑终止。但是如果出现大出血危及孕妇生命或者胎儿窘迫则应紧急终止妊娠。

4.3 凶险性前置胎盘的处理 凶险性前置胎盘胎盘植入率高，因此围术期的准备及处理极其关键。需要包括产科、影像科、新生儿科、泌尿外科、麻醉、血库、手术室等多学科团队协作，进行术前讨论制定好抢救预案 。术前应与患者及家属充分沟通，告知手术相关风险及可能采取的措施。术前明确胎盘位置及胎盘下缘与宫颈内口的关系，选择适当的切口，由经验丰富的高年资医生手术，做好抢救的各项准备工作，有效降低产后出血的发生。

凶险性前置胎盘术中子宫切口的选择原则上尽量避开胎盘，以免增加孕妇尤其是胎儿的失血，根据产前胎盘定位选择合适切口；胎儿娩出后可用止血带扎紧子宫下段数分钟，以利胎盘剥离时的止血。若植入面积小可采用保守性手术治疗，如植入部分楔形切除后用可吸收线缝合止血、宫腔填塞、双侧子宫动脉结扎等多种手段，减少出血，保留子宫及生育功能。若胎盘植入面积大、胎盘穿透子宫浆膜面，术前可先行放置髂动脉或腹主动脉球囊，胎儿娩出后即进行血管阻断，减少术中大出血风险；如手术中胎盘有植入、子宫收缩差、短时间内大量出血(数分钟内出血>2000 ml) 及保守措施无效，应及时行子宫切除术。

总之，瘢痕子宫再次妊娠对产科是一重大挑战。我国每年约新增800万次的瘢痕子宫，瘢痕子宫再妊娠种种风险需要妇产科医生加强认识和管理，选择适当时机予以终止妊娠是改善患者妊娠结局的关键。

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Management of secondary pregnancy with cicatricial uterus

ZHANGDan-dan，CHENGWei-wei
(DepartmentofObstetrics，InternationalPeaceMaternityandChildHealthHospital，ShanghaiJiaoTongUniversity，Shanghai230030，China)

CHENGWei-wei

Incidence of complications related to secondary pregnancy with cicatricial uterus has been dramatically increased. Therefore，to reduce the risk of secondary pregnancy with cicatricial uterus，serious pre-pregnancy consultation and evaluation are needed. Meanwhile，it is very important to put attention on pregnancy check，strengthen pregnancy management，and discover pregnancy complication in time. Finally，it should choose the right delivery means and timing in order to get a safe outcome of secondary pregnancy.

Cicatricial uterus；Secondary pregnancy；Vaginal delivery；Repeated cesarean section

程蔚蔚，女，博士，主任医师。中华医学会妇产科学分会委员，中华医学会围产医学学会委员，上海医学会妇产科学分会副主任委员，上海优生优育协会副会长。研究方向：母胎医学，高危妊娠，产前诊断。

R714

A

1672-6170(2016)06-0001-04

2016-08-28；

2016-09-05)