林霞，刘兴莉，董春华，姜琴(济南市儿童医院，济南250022)



EV71型危重症手足口病患儿187例临床特点分析

林霞，刘兴莉，董春华，姜琴(济南市儿童医院，济南250022)

摘要：目的分析肠道病毒71型(简称EV71型)危重症手足口病患儿的临床特点，为该病的诊断及治疗提供依据。方法回顾性分析187例EV71型危重症手足口病患儿的临床资料，分析临床表现、实验室检查、影像学检查、治疗方法等资料。结果187例患儿早期临床症状表现为持续高热、精神萎靡、肢体抖动、眼球震颤等，均伴有神经系统症状。脑脊液压力增大者占50.80%。145例行颅脑MRI检查，示脑干损伤者占31.72%、脑水肿者占43.45%、大脑白质脱髓鞘病变者占7.59%。入院后给予退热、镇静、大剂量维生素C、磷酸肌酸、胃黏膜保护剂等对症治疗，针对病情危重程度给予限制入量、降低颅内压、应用糖皮质激素、静脉注射丙种免疫球蛋白、拮抗交感神经兴奋性等治疗。187例患儿治疗10～57 d、平均13.5 d。其中死亡12例，转康复科康复治疗9例，其余均临床治愈出院。结论EV71型危重症手足口病患儿易出现神经系统受累，颅脑MRI检查有助于诊断及病情判断，早期诊断和及时干预是有效手段。

关键词：儿童；手足口病；肠道病毒71型；危重症；神经系统

手足口病是主要由肠道病毒感染引起的婴幼儿急性传染病[1]，轻症多以手、足、口及臀部水疱疹为主，重症可出现神经系统受损，导致脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎等，少数危重病例可出现肺水肿、循环障碍等，严重威胁患儿生命。肠道病毒71型(EV71型)是常见的手足口病病原体，所致的手足口病传染性强、隐性感染比例大，且易出现重症病例[2]。本文总结了2011年5月～2014年10月187例EV71型危重症手足口病患儿的临床资料，分析EV71型危重症手足口病的诊断及治疗经过，为临床提供参考依据。

1临床资料

1.1一般资料回顾性分析本院同期确诊的187例EV71型危重症手足口病患儿的临床资料，男103例、女84例，年龄4个月～5岁、平均2.35岁。诊断均符合EV71型手足口病诊断标准[3]。心肺衰竭前期123例、心肺衰竭期64例。

1.2临床表现均表现为持续发热、皮疹及神经、呼吸、循环系统症状等。①发热：均有不同程度发热，体温37.6～41.0 ℃，其中持续发热时间>72 h者167例(89.30%)。②皮疹：手足皮疹178例(79.14%)，口腔疱疹83例(44.39%)，无明显皮疹31例(16.58%)。③神经系统症状：肢体抖动和(或)震颤165例(88.24%)，精神萎靡、目光呆滞105例(56.15%)，眼球水平震颤47例(25.13%)，抽搐23例(12.30%)，脑疝9例(4.81%)。④呼吸系统症状：肺水肿32例(17.11%)。⑤其他：肢端凉82例(43.85%)。

1.3实验室检查结果

1.3.1病原学检查结果咽拭子PCR检测EV71均呈阳性，血EV71-IgM均呈阳性。

1.3.2血液指标检查结果WBC>10×109/L者118例(63.10%)，PLT≥300×109/L者101例(54.01%)，CRP>10 mg/dL者86例(45.99%)，血糖≥5.6 mmol/L者73例(39.04%)，肌酸磷酸激酶同工酶(CK-MB)>25 IU/L者116例(62.03%)。

1.3.3脑脊液检查结果外观均无色透明，脑脊液压力增大者95例(50.80%)，白细胞数>10×106/L者74例(39.57%)，脑脊液蛋白>400 mg/L者75例(40.11%)，脑脊液常规正常者92例(49.20%)。

1.4影像学检查X线胸片示肺部感染征象89例(47.59%)、肺水肿28例(14.97%)。84例行头颅CT检查，示脑水肿16例(19.05%)。145例行颅脑MRI检查，示脑干损伤46例(31.72%)、脑水肿63例(43.45%)、大脑白质脱髓鞘病变11例(7.59%)。

1.5治疗经过及结果入院后给予给予退热、镇静、大剂量维生素C、磷酸肌酸、胃黏膜保护剂等对症治疗。针对病情危重程度给予以下治疗：①限制入量；②甘露醇快速静脉注射降低颅内压，必要时加用甘油果糖、白蛋白及速尿；③应用糖皮质激素甲基强的松龙l～2 mg/(kg·d)，连用3 d后减半，再用2 d后停用，对脱髓鞘病变患儿予大剂量甲基强的松龙治疗；④丙种免疫球蛋白静脉注射，总量2 g/kg，分2 d给予；⑤对心率、血压均升高的患儿给予米力农治疗以拮抗交感神经兴奋性，同时加用艾司洛尔静脉泵注。经治疗，死亡12例(包括9例脑疝患儿及3例严重心肺衰竭患儿)，存活的175例患儿脑脊液细胞数及压力均恢复正常，但9例患儿头颅MRI示脑损伤逐渐加重，并出现神经系统后遗症，如智力倒退、肌张力增高、瘫痪等，转至本院康复科继续康复治疗，余患儿复查头颅MRI示脑损伤减轻或无明显改变，均临床治愈出院。187例患儿治疗10～57 d、平均13.5 d。

2讨论

手足口病多见于5岁内婴幼儿，大部分表现较轻、病程较短，但年龄较小患儿发病急、进展快、病情重，住院时间较长，预后也较差。EV71型手足口病有较强的传染性，由于具有嗜神经性，可引起神经系统损害，且病情进展快，加重突然，早期识别危重症难度较大。我们认为，短期内发展为危重症手足口病患儿的特征为：①年龄<3岁；②持续高热不退；③末梢循环不良；④呼吸、心率明显增快；⑤精神差、目光呆滞、肢体抖动或无力、眼球水平震颤、抽搐；⑥外周血WBC明显增高；⑦出现高血糖、高血压或低血压。

危重症手足口病的病情与脑干脑炎导致脑干受损影响神经、呼吸、循环功能有关。病毒性脑干脑炎是病毒感染引起脑部炎性改变或变态反应性改变所致[4,5]。手足口病患儿如出现肢体震颤、眼球异常运动等常提示出现脑干损伤，应及时干预，以降低病死率及后遗症发生率。肢体震颤在儿童其他类型病毒性脑炎中发生率较低，但在EV71感染导致脑干脑炎后较易出现。眼球异常运动主要表现为目光呆滞、双眼球水平震颤或上翻等，与病变侵及支配眼球运动的神经核团(中脑、桥脑)有关。本组肢体震颤发生率为88.24%，精神萎靡、目光呆滞发生率为56.15%，眼球水平震颤发生率为25.13%，提示多数患儿出现神经系统受累。

目前，脑干脑炎的诊断尚缺乏金标准，且临床表现多样，缺乏典型的症状和体征，容易被漏诊或误诊。本研究发现，187例患儿中脑脊液压力增大者占50.80%，白细胞数>10×106/L、脑脊液蛋白>400 mg/L者所占比例均未超过50%，虽脑脊液外观、压力、细胞数、生化等符合病毒性脑炎的脑脊液改变，但仅能提示出现脑炎，而对脑组织病变部位、程度等的诊断无特异性，诊断价值较有限。我们认为，对脑干脑炎的诊断应主要依靠临床表现及颅脑影像学检查，尤其是颅脑MRI检查。MRI的多参数及多位成像功能可清晰显示脑干解剖结构，且对软组织分辨率高，脑灰白质对比信号差别大，对脑干脑炎的诊断和鉴别诊断有重要意义[6,7]。若病变早期脑部即有片状低密度影、弥漫性脑水肿、脑疝形成等，则多提示预后不良[8]。本研究中共145例患儿行MRI检查，其中脑水肿占43.45%，脑干损伤占31.72%，大脑白质脱髓鞘病变占7.59%，总阳性率高达82.76%，而头颅CT的阳性率仅为19.05%，且只能提示脑水肿，对脑组织病变的敏感性较低。因此，应根据患儿病情变化定期复查头颅MRI，以监测脑损伤的进展情况。

由于病毒侵犯脑干的血管调节及呼吸中枢，使脑干及脊髓网状结构广泛受损，可导致神经源性肺水肿的发生，是导致手足口病死亡的主要原因。若在病程早期延误积极救治时机，病情将迅速向肺水肿、心肺衰竭进展，严重威胁患儿生命。本组治疗过程中，我们在对症支持治疗及降颅压的同时，给予大剂量丙种球蛋白及早期、足量应用糖皮质激素，以阻断免疫介导的损伤，从而阻止病情进展、尽快缓解症状，经治疗后预后较好。另外，对同时存在心率增快和血压增高的患儿，我们在给予传统药物米力农治疗的同时，给予艾司洛尔抑制其交感神经兴奋性，缩短循环稳定的时间，以改善患儿循环障碍，取得良好效果。

参考文献：

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(收稿日期：2015-12-23)

中图分类号：R725.1

文献标志码：B

文章编号：1002-266X(2016)14-0097-02

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.14.038

通信作者：姜琴(E-mail: linxiao209@163.com)