黄　莉

(首都医科大学附属北京安贞医院中医科，北京，100029)



老中医经验

王焕禄湿热痹证论治

黄莉

(首都医科大学附属北京安贞医院中医科，北京，100029)

痹证临床常见，中医辨治有一定优势。王焕禄教授论治痹证，强调湿热痹证临床多见，辨证注重病变局部切诊，治疗强调清利通络，处方善用虫药，治疗讲求阶段性。

@ 王焕禄；湿热痹证

王焕禄教授是全国老中医药专家学术经验指导老师，幼承岐黄，博采众长，行医至今六十载，积累了丰富的临床经验，医术精湛，屡起沉疴。王焕禄教授对内、妇、儿杂病辨证精准，用药精当，疗效显著。尤其对湿热痹证的治疗，有许多自己的见解和经验，总结出有效验方[1]。本文介绍王焕禄教授对湿热痹证的论治，以飨读者。

1　历史沿革

《素问·痹论》曰“风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹；寒气胜者为痛痹；湿气胜者为着痹也[2]。”后世医家多遵经重道咸宗其论，辨治痹证以风、寒、湿三气立论，多用温经散寒之法。《伤寒杂病论》辨治痹证经方附子汤、麻黄细辛附子汤、当归四逆汤、麻杏薏甘汤等，亦多从风寒湿立论予辛散温通之法[3]。吴鞠通对痹证的认识有独到见解，提出痹证有寒湿和湿热二类，而湿热痹证尤多，提出湿热痹证的治则为苦辛通法和辛凉淡法，并创立治疗湿热痹证方剂宣痹汤、薏苡竹叶散和加减木防己汤[4]。

2　病因病机

痹证多见于中老年人，其发病多属内外因相合而致。内因责之于气血失调卫外不固，肝肾虚损筋骨失养；外因多为风寒湿热之邪乘虚而入，致气血凝结经络阻滞，发为痹证。痹证迁延不愈，肝肾亏损引起脾阳、脾气不足，气滞津停，日久痰湿内生瘀血內留，痰瘀留滞于筋骨关节，导致关节肿胀、变形。近几十年临床所见痹证，湿热痹证明显多于寒湿痹证，究其原因主要有：1)全球气候变暖，寒邪肆虐较之前明显减少，因感受寒邪导致寒湿痹证亦减少。2)由于患者素体阴阳偏盛不同，外邪或从阳化热，或从阴化寒。今人起居近温远寒，饮食嗜好肥甘厚味，人群中阳热体质偏多，外感寒湿之邪易从阳化热发为湿热痹证。3)风寒湿邪痹阻，经久不愈，邪留经络，郁而化热，亦是临床湿热痹证多见的原因之一。4)还有一类药源性湿热痹证，因治疗中过服辛温发散之品，耗伤阴津，从而化热导致湿热痹证。湿为阴邪，黏腻重浊，与热相搏，如油裹面，一阴一阳胶着难解，不易祛除，是湿热痹证缠绵难愈的主要原因。

3　证候表现

湿热痹证以骨节烦痛为主症，临床可见病变处皮肤散在红斑、结节，疼痛、灼热，关节疼痛僵硬不适，局部扪之灼热，同时伴见烦热，午后发热，汗多，口渴，舌质红，舌苔薄黄腻或黄厚腻，脉濡数等全身症状。痹证病机复杂，治不及时或治不得法，病情易反复，病程易缠绵，终至关节、筋骨、脏腑、经络损害，导致关节变形致残，甚至危及生命。湿热痹证的临床表现，涉及类风湿关节炎、强直性脊柱炎、反应性关节炎、结节红斑、骨关节炎和痛风等现代医学疾病。

4　治则方药

湿热搏结于肌肉、经络、筋脉及关节，导致气血运行不畅，经络痹阻不通，是湿热痹证病机之关键。“热者寒之”“湿者利之”，对湿热痹证的治疗，清热利湿，通络止痛为其大法。临床具体应用时，应首分湿热孰轻孰重。对湿热并重者，宜清热利湿并举；对热邪偏重者，侧重清热解毒；对湿邪偏重者，则侧重祛湿通络。常用有效药物有茵陈、滑石、薏苡仁、防己、猪苓等清热利湿；金银花、蒲公英、白花蛇舌草等清热解毒；防风、老鹳草、蜂房、木瓜等祛风除湿。针对病因治疗同时，应酌情使用补气血滋肝肾之品，旨在扶正驱邪。常用药物有当归、桑枝、鸡血藤、桑寄生、续断、牛膝、淫羊藿。由于本病多累及筋骨关节，故治疗中强调搜风通络药的使用，根据具体药证表现，选择恰当的通络药物。例如草木类通络药威灵仙、木瓜、伸筋草、海风藤、青风藤、秦艽、豨莶草、老鹳草等；虫类通络药蕲蛇、乌梢蛇、蜈蚣、全蝎、白僵蚕等，在湿热痹证治疗中都应酌情使用。临床治疗湿热痹证，遣方用药时应少佐辛散之品，恐一派苦寒不利湿热之清利和气血之通调，可选麻黄、羌活、桂枝等。

雷公藤具有良好的祛风湿、活血通络、止痛作用，尤其适用于关节红肿热痛、肿胀难消、晨僵、功能受限者，是治疗湿热痹证活动期必用之药[5]。

5　有效验方

清热宣痹汤：茵陈30 g，滑石块30 g，生薏苡仁30 g，甘草6 g，防己15 g，防风10 g，麻黄6 g，金银花30 g，夜交藤30 g，功能清热利湿，宣痹通络，主治湿热内蕴，阻滞经络，症见关节疼痛，局部红肿灼热，发热口渴。

宣痹通络汤：茵陈30 g，滑石块30 g，生薏苡仁30 g，甘草6 g，防己15 g，防风10 g，金银花30 g，蜈蚣3条，全蝎4 g，蜂房10 g，猪苓15 g，老鹳草15 g，雷公藤10 g，功能清热利湿，搜风通络，主治湿热内蕴，阻滞经络关节，症见手指关节疼痛肿胀，局部红肿或扪之灼热，腕、踝关节漫肿疼痛，甚则关节变形。

6　病案举例

某，女，82岁，初诊节气：夏至。首诊日期：2009年6月22日。全身关节疼痛、僵硬、活动受限6个月。6个月前无明显诱因出现全身关节疼痛并逐渐加重，直至夜间疼痛较甚影响睡眠，尤以手、足、肩关节疼痛明显，关节局部肿胀，自觉关节僵硬屈伸不利，以致行走时弯腰屈膝如大猩猩状，且步履艰难。4月13日在北京协和医院检查：类风湿因子178 IU/mL，C反应蛋白33.7 mg/L，红细胞沉降率60 mm/h,血红细胞3.34×1012/L血红蛋白87 g/L，X线片：双手、腕骨质明显稀疏，多发指间关节间隙狭窄，多发指骨小囊性变，软组织肿胀，双膝关节骨质稀疏，诊断为“类风湿性关节炎”，口服抗类风湿西药(具体不详)治疗1月，关节疼痛略缓解，但血白细胞降至2.63×109/L，患者食欲不振，时发恶心欲吐，极度消瘦虚弱，不能站立、行走，遂停服西药转求中医治疗。来诊见：轮椅推入，极度消瘦，贫血貌，四肢关节僵硬，触碰则痛甚，关节局部灼热感，舌质淡红，舌苔黄厚，脉滑数，120次/min。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。诊断：痹证-湿热痹，治则：清热利湿，搜风通络。处方：宣痹通络汤加减。茵陈30 g、土茯苓30 g、生薏苡仁30 g、甘草6 g、防风10 g、防己10 g、蜂房10 g、老鹳草15 g、金银花20 g、蒲公英20 g、生黄芪20 g、炒麦芽20 g、炒谷芽20 g、蕲蛇8 g、羌活10 g，7剂，水煎服。二诊：2009年6月29日，脉症同前，夜间关节痛甚影响睡眠，原处方加炒枣仁30 g、珍珠母30 g、紫石英30 g、太子参15 g，7剂。守方调理至2009年8月17日，治疗已近两月，患者关节疼痛明显好转，已能依杖在屋内缓慢行走，弯腰屈膝体态较前改善，仍精神差，食纳不佳，舌质绛，舌苔薄白，脉数，心率110次/min。原处方去金银花、蒲公英、炒麦芽、炒谷芽，加蜈蚣3条、骨碎补15 g、桑寄生20 g、盐杜仲10 g，隔日服药，继续门诊调理。2010年5月22日，患者已无关节疼痛，行走、起坐正常，能够不依拐杖在屋内行走，体重增加8斤，精神、体力基本恢复至病前，纳食明显增加，二便正常，舌质淡红，舌苔薄白，脉弦细。查类风湿因子(-)，C反应蛋白15 mg/L，红细胞沉降率13 mm/h，血常规：正常。处方：茵陈20 g、土茯苓15 g、生薏苡仁30 g、甘草6 g、防风10 g、蜈蚣3条、蕲蛇10 g、生黄芪20 g、炒酸枣仁30 g、珍珠母30 g、紫石英30 g、炒麦芽20 g、炒谷芽20 g、骨碎补15 g、白芍20 g、灵芝10 g。

按：本例老年女性，类风湿性关节炎诊断明确，经西药抗类风湿治疗1月，症状有所缓解，但患者出现贫血、白细胞降低，恶心不能进食，极度消瘦虚弱，

全身关节疼痛僵硬，夜间不能入睡。根据患者症、舌、脉，此属湿热痹证，证属湿热内蕴，阻滞经络关节，治疗以清热利湿，搜风通络为法，以验方宣痹通络汤加减。二诊加炒酸枣仁、珍珠母、紫石英，加强养阴安神镇痛功能。守方调理2个月，患者关节疼痛明显缓解，精神好转，能依杖行走，处方去清热利湿之药，增加补肝肾强筋骨药的使用。随着症状的进一步好转，方中加强益气养血之品。经过近1年的精心调理，患者完全恢复至患病前的状态，理化指标易转阴，达到临床痊愈。

[1]王焕禄.边宝生.杂病证治缉要[M].北京:中国物资出版社,1995:210-216.

[2]中医研究生院研究生班编著.黄帝内经素问[M].北京:中国中医药出版社,2010:283.

[3]王付.伤寒杂病论临床用方必读[M].北京:中国古籍出版社,2002:521,551,579,117.

[4]李刘坤.吴鞠通[M].北京:中国中医药出版社,1999:65-66.

[5]薛瑾,贾晓斌,谭晓斌,等.雷公藤化学成分及其毒性研究进展[J].中华中医药杂志,2010,25(5):726-733.

(2015-06-07收稿责任编辑：张文婷)

Professor Wang Huanlu′s Theory in Treating Dampness-heat Obstruction Syndrome

Huang Li

(TraditionalChineseMedicineDepartment,AnZhenHospitalAffiliatedtoCapitalMedicalUniversity,Beijng100029,China)

Obstruction syndrome is a commonly seen disease in clinical practice. Chinese medicine has some advantages in treating obstruction syndrome. Wang Huanlu emphasized on dampness-heat syndrome in obstruction in his clinical practice and paid attention to palpation on disease focus. Wang also treated the syndrome with the principle of clearing and dredging collaterals, had good command of insect medicinal, and focused on the stage of the disease.

@ Wang Huanlu；Dampness-heat obstruction syndrome

黄莉(1968.02—)，女，博士研究生，副主任医师，研究方向：外感热病及心肺疾病的中医诊治，E-mail：huangli32111@163.com

R249.2/.7

B doi：10.3969/j.issn.1673-7202.2016.07.037