何 鹏，黄 翔，邹建华，冯 强，罗一钊(四川省医学科学院·四川省人民医院泌尿外科，四川 成都 610072)

完全俯卧位经皮肾镜术联合输尿管镜术治疗复杂性肾输尿管结石疗效观察

何 鹏，黄 翔，邹建华，冯 强，罗一钊
(四川省医学科学院·四川省人民医院泌尿外科，四川 成都 610072)

目的 探讨完全俯卧位经皮肾镜术联合输尿管镜术治疗复杂性肾输尿管结石的疗效。方法 对12例复杂性肾输尿管结石患者采用完全俯卧位经皮肾镜术联合输尿管镜术治疗，观察治疗效果。结果 12例患者均只行一期单通道手术，10例患者无残留结石，2例残留少量残石。手术时间30～110分钟，平均58分钟。一次性手术结石取净率83.3%(10/12)，无再次手术取石患者，2例肾结石少量残留，未再次手术或体外冲击波碎石。术中及术后均未发生明显出血、发热等症状，未发生周围脏器损伤。2例结石未取净者经保守治疗后结石排净。6个月后行B超，腹部平片(KUB)或CT检查，未见结石残留或复发。结论 完全俯卧位经皮肾镜术联合输尿管镜术治疗复杂性肾输尿管结石安全可行，手术效果良好。

完全俯卧位；经皮肾镜术；输尿管镜术；复杂性肾输尿管结石

随着泌尿外科腔镜技术发展以及碎石设备的不断更新，各类型结石的治疗方法推陈出新，作为腔内泌尿外科重要的治疗手段，经皮肾镜取石术(percutaneoua nephrolithotomy，PCNL)已成为泌尿系上尿路结石手术方式中不可或缺的方法之一。但往往一些较复杂的肾输尿管结石存在穿刺点选择困难、术中及术后出血、结石无法取净等问题，需数字减影血管造影(DSA)栓塞止血及再次手术或术后体外冲击波碎石治疗，造成患者身体、心理和经济上的负担，完全俯卧位经皮肾镜术的开展避免了术中患者体位频繁改变造成的不便，缩短手术时间，减少由于为了取尽结石，而使得肾镜摆动角度过大导致的肾实质及盏颈撕裂，进而明显减少术中及术后出血量，缩短患者住院时间，提高结石清除率，有其临床使用价值。2013年4～8月我院采用完全俯卧位经皮肾镜术联合输尿管镜术治疗复杂性肾输尿管结石12例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组12例，男7例，女5例，年龄28～70岁，平均年龄50岁。同侧肾结石及输尿管结石10例，一侧输尿管上段结石2例。术前常规行B超、腹部平片及静脉肾盂造影(KUB+IVP)及CT平扫，结石长径1.5～3.5 cm，平均2.1 cm。7例有体外冲击波碎石治疗史，3例有肾实质切开取石史。3例合并高血压病，1例合并糖尿病，2例合并冠心病。纳入标准：同侧肾及输尿管结石或单侧输尿管上段结石，肾结石结石长径>2.0 cm，输尿管结石长径>1.5 cm，结石位于L5以上；体外冲击波碎石治疗无效。

1.2 方法

1.2.1 器械 日本TSK株式会社肾穿刺套装、球囊扩张器、加压灌注泵、影像系统、气压弹道碎石机、瑞士电子医学系统(EMS)公司碎石清石系统，输尿管镜、经皮肾镜、异物钳等碎石取石设备。

1.2.2 手术方法 12例均全麻。俯卧位，双下肢分开并固定(30°～40°即可)，患者胸部及上腹部常规垫高，经尿道置入输尿管镜，气压弹道击碎输尿管结石或将其推入肾盂，同时经B超定位下，在腋后线和肩胛下线之间，第11肋间或第12肋下的区域内寻找穿刺点，穿刺目标肾盏或结石表面，拔除穿刺针芯见尿液流出或输尿管镜直视下见穿刺针尖进入肾内集合系统，证实穿刺成功。置入导丝并妥善固定，用尖刀片切开穿刺点皮肤皮下约1 cm，沿导丝用筋膜扩张器逐级扩开穿刺通道，置入Peel-away外鞘，如结石较大或质地较硬，亦可使用球囊扩张器扩张穿刺通道至F26，在加压灌注泵生理盐水持续冲洗下，用经皮肾镜配合气压弹道或超声吸附碎石将结石粉碎。结石粉碎后，较大的结石用异物钳取出，较小的结石利用水流自穿刺通道冲出体外或超声吸附吸出。单通道即可完成清石，无需另行建立穿刺通道。取石完成后向输尿管内安置输尿管支架管，穿刺通道留置F12～14号橡胶引流管，术后抗感染治疗3～4天，术后4～5天复查KUB平片，根据排石情况术后5～6天拔除肾造瘘管。术后4～6周拔除双J管。

2 结果

12例手术均只行一期单通道手术，10例患者无残留结石，2例残留少量残石。手术时间30～110分钟，平均58分钟。一次性手术结石取净率83.3%(10/12)，无再次手术取石患者，2例肾结石少量残留(直径0.5～0.6 cm)，未再次手术或体外冲击波碎石。术中及术后均未发生明显出血、发热等症状，未发生周围脏器损伤。2例结石未取净者经保守治疗后结石排净。6个月后行B超、KUB或CT检查，未见结石残留或复发。

3 讨论

泌尿系结石是泌尿外科的常见病之一，保守治疗无效的输尿管上段结石及肾结石目前多首选体外冲击波碎石术(ESWL)治疗，但是对于复杂性肾输尿管上段结石患者，ESWL治疗的效果不理想，这类患者通常需要手术治疗。临床上用于复杂性肾输尿管结石的手术方法主要是微创治疗，常用的有PCNL、经尿道输尿管镜取石术(URSL)、后腹腔镜输尿管切开取石术(RLU)等[1]。

经尿道输尿管镜碎石术在处理输尿管上段结石碎石过程中，由于结石近端输尿管扩张，容易让结石因受到击打力或者加压水流到冲击力退回肾内造成结石残留，而且复杂性输尿管结石由于梗阻嵌顿时间过长，输尿管黏膜受结石刺激产生炎性反应、息肉、管壁增厚，引起近端输尿管扩张、扭曲，输尿管镜、导丝均不能通过，无法继续原预定输尿管镜手术[2]。经皮肾镜术具有操作空间较大，镜体进入体内路程短，碎石、取石操作方便，配合经尿道置入到输尿管导管注水，可快速将结石击碎并取出，提高结石清除率[3，4]。还可同时处理合并的肾结石，结石清除后顺行置入输尿管内支架管。手术时间短，创伤小，住院时间相应的缩短。目前更提倡在经皮肾镜碎石术中，如手术时间短，无明显出血，肾盏及输尿管黏膜无明显水肿，结石完全取净的患者可考虑行无管化经皮肾镜术，即不安置肾造瘘管以及输尿管内支架管。进一步缩短住院时间，减轻患者经济负担。较多的临床研究也凸显了PCNL在治疗复杂性肾输尿管结石中的领先地位[5]。

经皮肾镜手术常规体位为俯卧位，需先在截石位下安置输尿管后再取俯卧位，这样增加患者体位的搬动次数及手术时间；且输尿管中段较大结石可能需要增加肾镜摆动幅度，或行肾上盏穿刺入路，这样增大患者肾实质撕裂可能，增加出血的风险，同时也增加了胸膜损伤的可能性。斜仰卧位经皮肾镜术虽也能同时行输尿管镜及经皮肾镜术，但此类手术方式术前体位摆放费时费力，穿刺可选择范围相对较窄，目标肾盏选择性较差，易损伤肾周其他脏器，且由于穿刺通道较水平或斜向上，通道丢失可能性增大，手术操作对术者要求较高，故开展此类手术较困难。此时，完全俯卧位经皮肾镜术联合输尿管镜术治疗复杂性肾输尿管结石的手术方式便孕育而生。

本组12例手术均在麻醉成功后即取俯卧位，双下肢分开并固定，患者胸部及上腹部常规垫高，此种手术方式既保留了俯卧位经皮肾镜术操作方面及内脏损伤发生率低等优势，而且可避免因处理输尿管中上段结石而使镜体摆动幅度过大，减少肾实质撕裂导致出血而带来对患者肾功能的损伤；输尿管镜直视下行通道扩张安全有效，减少在通道扩张过程中带来的副损伤。同时也降低了对穿刺目标盏选择的困难度。在俯卧位行经尿道输尿管镜初期可能会出现视觉上的不适应，但能熟练操作输尿管镜的术者只需多加练习，在视觉上进行翻转后都能顺利进镜。在完全俯卧位的体位下，患者输尿管由于重力作用下移，与截石位时输尿管位置无明显异常，有利于输尿管镜术的操作。如术中发现输尿管肾盂交界处或输尿管上段狭窄，均可在双镜直视下行狭窄球囊扩张，此方法安全、有效；取石完成后也可在输尿管镜直视下由肾镜顺行安置内支架管，可避免输尿管支架管安置不到位的情况出现。

综上所述，完全俯卧位经皮肾镜术联合输尿管镜术治疗复杂性肾输尿管结石的手术方式安全、有效，且操作难度较单纯俯卧位经皮肾镜术明显降低，手术时间明显缩短，术后并发症发生率小，清石率高，住院时间缩短，可作为微创治疗复杂性肾输尿管结石的首选方式，值得在临床进一步探讨。

[1] 毛峥，董自强，张路生，等.输尿管上段结石四种治疗方法的疗效比较[J].中国全科医学，2011，14(38)：922-924.

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[3] Portis AJ，Rygwall R，Holtz C，et al.Ureteroscopic lase lithotripsy for upper urinary tract calculi with active fragment extraction and computerized tomography followup[J].J Urol，2006，175(6)：2129-2134.

[4] 戚德峰，曾国华，袁坚，等，难治性输尿管结石的腔内分期治疗[J].中华泌尿外科杂志，2009，30(7)：457-460.

[5] Dellabella M，Milanese G，D’anzeo G，et al.Rapid economical treatment of large impacted calculi in the proximal ureter with ballistic ureteral lithotripsy and occlusive，percutaneous balloon catheter：the high pressure irrigation technique[J].J Urol，2007，178(3)：929-934.

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1672-6170(2016)06-0104-03

2016-01-14；

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