延安大学咸阳医院神经外科(咸阳712000)　姚晓峰　陈东明



症状性缺血性脑血管病支架置入的探讨

延安大学咸阳医院神经外科(咸阳712000)姚晓峰陈东明

摘要目的：探讨支架置入在症状性缺血性脑血管病中的应用。方法：对671例缺血性脑血管(脑动脉狭窄)的支架置入进行分析，其中锁骨下动脉支架置入57例，颈动脉支架置入496例，高颈动脉段及大脑中动脉支架置入39例(M1段72例，M2段3例)。基底动脉支架置入2例，大脑后动脉放置支架1例，椎 动脉支架置入76例。结果：与术前相比，术后3月内患者症状得到明显改善359例，症状无明显变化44例，加重3例。其余无法随访。1例基底动脉支架置入后 CT复查小脑有散在的出血，经治疗后康复。1例椎动脉V4段支架置入后患者出现闭锁综合征，4d后死亡。 1例颈动脉支架置入球囊后扩张支架移位，内膜轻度撕裂，有血液外渗，经立即降血压及压迫止血10min后，渗血停止。3例大脑中动脉及1例颈内动脉C6段支架置入后出现出血，2例行手术治疗。存活留残。2例死亡。1例颈动脉支架术后出现同侧大面积脑梗，植物生存。结论：① 脑血管支架置入创伤小、恢复快，病人几乎无痛苦。②效果明显，短期内症状得到明显改善。③脑血管支架置入存在风险，而且越往颅内风险越高。

主题词脑血管障碍/治疗支架/治疗应用@支架植入

急性脑卒中是脑血管病防治亟待解决的临床课题，而缺血性卒中占所有脑卒中的80%以上，动脉粥样硬化所致颅内外脑供血动脉狭窄是引起缺血性脑卒中的主要原因[1,2]。症状性脑动脉狭窄是临床治疗的重点和难点。近年来，由于安全有效的支架输送系统、投放工具、远端血管保护装置和支架的更新换代，介入治疗在脑动脉硬化性狭窄性疾病中的应用逐年增多，是目前治疗动脉狭窄有效的手段[3,4]。我院于2009年10月至2014年10月行脑血管造影(DSA)8675例，发现动脉中度以上狭窄有治疗指征的1178例，阳性率为13.6%。脑血管支架置入671例，现分析报告如下。

资料与方法

1一般资料本组671例，其中男437例，女334例，年龄21～78岁，平均62.7岁。根据支架放置的血管狭窄的病变部位分为：锁骨下动脉支架置入57例，颈动脉支架置入496例，高颈动脉段及大脑中动脉支架置入39例(C6段4例、M1段31例，M2段2例)。基底动脉支架置入2例，大脑后动脉放置支架1例，椎动脉支架置入76例。根据血管狭窄程度分为中度狭窄(狭窄率50%～70%)287例，重度狭窄(狭窄率70%～99%)379例，闭塞的6例。

2手术方式本组671例均采用经股动脉穿刺动脉狭窄支架置入术。其中3例联合桡动脉穿刺辅助手术；63例在全麻及静脉复合麻醉下进行手术，其余均是在患者清醒配合下支架置入，手术均顺利完成。

3术前术后情况术前患者均行DSA、颈部B超或CTA检查，狭窄严重的行灌注CT检查等发现病变血管狭窄。在接受支架置入的671例患者中，手术顺利完成的663例。有8例术中出现合并症及术后并发症。特别指出颅内支架置入后出现并发症6例。

结果

1症状性缺血性脑血管支架置入创伤小、恢复快，病人几乎无痛苦。671例支架置入患者均采用经股动脉穿刺动脉狭窄支架置入术。术后无需缝合伤口，在拔鞘后24h即可下地活动。相比外科手术恢复要快很多。

2效果明显，短期内症状得到明显改善。在接受支架置入的671例患者中，术前均有程度不等缺血性脑血管病症状，如头昏、头痛、肢体乏力、TIA反复发作、手足发麻等等，术后3月内，大部分患者症状减轻，甚至消失。

3有8例出现合并症和并发症：其中6例出现在高颈动脉段(C5、V4以上)及颅内段。结果死亡3例，植物生存1例，存活留残2例，痊愈2例。

讨论

在手术过程中，如何避免狭窄或闭塞动脉在支架置入后出现的复流和再通而引发过度灌注造成的颅内出血，而又要尽可能减少残余狭窄率，追求完美的影像效果和治疗效果，是摆在介入医生面前的难题[5,6]。这主要涉及到“支架置入技术是否成功”这个在神经介入界争执最多的问题。而此问题目前还缺乏科学的一致的定义。颈动脉狭窄不同于冠脉和四肢动脉狭窄，临床主要由斑块、血栓栓塞引起，其次由重度狭窄引起，因此抑制栓子的来源要比减小狭窄的程度更为重要。如一味追求低的残余狭窄率而进行后扩张可增加操作期的并发症的发生率，但遗留较大的残余狭窄率可使症状无缓解或术后再狭窄的发生。残余狭窄多少才算成功呢？Randall等认为将狭窄改善超过20%，且最终残余狭窄小于50%定义为技术成功(NASCET标准)。在这里就其我院近5年所做的血管内支架置入总结的经验和教训来分析此问题。

我院过去5年(2009～2014年)所筛选的676例支架置入病例的血管狭窄程度均严格参照北美症状性颈动脉狭窄试验法计算狭窄率{狭窄率=[1-(最窄处直径/狭窄远端动脉直径)]×100%；轻度狭窄1%～49%，中度狭窄50%～69%，重度狭窄70%～99%，闭塞100%}。成功支架植入671例，另有3例血管路径过于迂曲，手术放弃；另2例动脉闭塞未能开通。支架置入技术成功率99%，手术中残余狭窄率均<50%，在置入后663例恢复良好，但有8例出现严重并发症。1例颈动脉支架置入术中，术前狭窄率为90%，由于斑块很硬，在用球囊做预扩张后支架置入，见残余狭窄>60%，再次球囊后扩后发现支架稍有移位，内膜轻度撕裂，有血液外渗，经立即降血压及压迫止血10min后，渗血停止。后期恢复良好。1例颈动脉中度狭窄支架置入后患者出现同侧大面积脑梗死，植物生存。6例都是在血管颅内段，狭窄均90%～99%，其中1例大脑中动脉支架置入后残余狭窄约30%，24h内出现颅内出血(64ml)，行手术治疗。存活留残。1例基底动脉狭窄99%，支架置入后 残余狭窄<50%。12h后CT复查小脑有散在的出血，经治疗后康复。1例V4段支架置入顺利，残余狭窄约20%，术后出现闭锁综合征，4d后死亡。还有3例球扩支架置入后当即出血，虽及时对症处理，但2例很快死亡，1例开颅手术存活留残。

脑血管支架置入成功与否取决于以下几个因素：①介入医生手术经验和技术；②介入材料的选择使用；③病人的具体情况(年龄、体质、病变位置、病变性质等)；④因目前医学条件限制无法预防的小概率并发症。对于颈动脉(椎动脉)及颅内段狭窄的形成多由斑块或血栓沉积管壁，至管腔狭窄，斑块中多含有脂质、坏死的血细胞、纤维及钙化成分。有软斑和硬斑之分。对于软斑，由于延展性好，尽管斑块较厚，血管狭窄程度高，甚至闭塞，但球囊扩张后，支架置入能达到较完美的影像效果，残余狭窄率低，基本无需后扩。硬斑延展性差，可压缩性小，对球囊扩张，支架置入可能留有较大的残余狭窄，此时如再追求低的残余狭窄率而做后扩，一有可能出现支架网眼机械切割斑块，造成斑块碎屑脱落，即使手术完成后几天或更长时间都存在这种风险；二可能会出现支架移位、断裂甚至塌陷；三可导致血管内膜损伤或血管破裂。我院在1例颈动脉支架置入术中，术前狭窄率为90%，由于斑块很硬，在用球囊做预扩张后支架置入，见残余狭窄>60%，再次球囊后扩后发现支架稍有移位，内膜轻度撕裂，有血液外渗，经立即降血压及压迫止血10min后，渗血停止。虽后期恢复良好，但术中情况还是比较危急的。因此术前及术中要对斑块充分评估，利用术前B超及术中通过球囊预扩确定斑块性质。如是硬斑要考虑到支架置入不一定能获取完美影像或解剖复位，残余狭窄率高。如位置合适，可考虑CEA。

由于血流分布及分流特性(如颈总动脉血流由颈内和颈外动脉分流，颈内动脉血流由大脑前及大脑中动脉分流等)，因此狭窄部位越高(向颅内段)，狭窄程度越大，支架置入后，远端血管在血流再灌注的情况下分流减少，引起再灌注损伤的概率越大。而且颅内血管解剖结构和颅外不一样，保护血管的肌肉层很薄，何况这类病人大多合并动脉硬化，导致颅内血管在释放支架是容易破裂出血。所以颅内段狭窄的支架置入是风险很大的操作。我院近5年所做的颅内支架40余例中1例大脑中动脉M1段狭窄支架置入后，将残余狭窄率控制在30%(NASCET标准)，24h内出现继发颅内出血(64ml)，行手术治疗，存活留残。这是明确的再灌注病例。还有1例基底动脉狭窄99%，支架置入后 残余狭窄<50%。12h后CT复查小脑有散在的出血，经治疗后康复，也属再灌注病例。另有3例术中血管破裂出血，2例死亡，考虑与使用的支架材料，球囊压力及病人个体差异有关。

因此，狭窄部位越高，狭窄程度越大，在支架置入时不要追求影像学的完美，以造成无可挽回的结果。应使狭窄得到改善为准。术前评估再灌注的可能性，如术前缺血区代偿越差，再灌注可能越大。根据狭窄程度(如中度狭窄，可使残余狭窄率控制在50%以下。如重度狭窄，应使残余狭窄率控制在50%以上，或60%。)决定支架扩张的程度。当然这也和选取的材料有关，材料厂家比较多，产品各有利弊，我认为颅内支架应选择较软而柔和的，如Stryker的Wingspan。将残余狭窄率控制在40%以上(可至60%)，可起到明显减少术中血管损伤及术后再灌注损伤情况。

参考文献

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[2]冯美静，杜继臣，王培福. 远程缺血预适应对缺血性脑血管病患者治疗效果的影响[J]. 陕西医学杂志，2014，43(4)：401-402.

[3]曲友直,赵振伟,高国栋.血管内支架成形术治疗症状性椎动脉起始部狭窄的疗效分析[J].中国临床神经外科杂志,2007,12(6):324-326.

[4]Meyers PM,Schumacher HC,Higashida RT,etal. Use of stents to treat extracranial cerebrovascular disease[J]. Annu Rev Med,2006,57(4):437-454.

[5]Derdeyn CP,Chimowitz MI, Lynn MJ,etal. Aggressive medical treatment with or without stenting in high-risk patients with intracranial artery stenosis(SAMMPRIS): the final results of a randomized trial[J]. Lancet，2014，383(4):333-341.

[6]王永刚，郑刚，贺朝，等.颈动脉支架置入术治疗症状性颈动脉中重度狭窄78例[J].陕西医学杂志，2013,42(2)：193-195.

(收稿：2015-12-28)

【中图分类号】R743.31

【文献标识码】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.05.012