范尉如，孙　艳

“军卫一号”医保结算流程存在问题及对策

范尉如，孙艳＊

军卫一号；医保结算；自动化管理

“军卫一号”是一套功能强大的医院信息管理系统，在军队医院广泛使用，城镇职工社会医疗保险、城镇居民社会医疗保险和山东省职工医疗保险是现在主要的社会基本医疗保险，医院信息系统（hospital information system，HIS）的医保接口经过几年的不断修改，医保结算已逐步规范化、信息化和制度化［1］。由于医保结算的复杂性和多变性，以及军队医院保密性的限制，在医保结算过程中还会遇到一些问题，现总结如下，并给出相应的解决办法。

1　医保患者结算存在的主要问题

笔者所在医院目前的医保系统是山大地纬公司开发的“地纬定点医疗机构结算系统”，有省市医保科统一配置，通过互联网与社保机构的服务器进行数据交换，由于保密原则的限制，军队医院的医保患者的临床管理无法与地方社保系统直接对接，只有医保科、收费科等部分可以连接社保机构服务器。目前的结算流程是在院期间医师对医保患者费用进行初审，出院后医保科再审核，审核确认后患者持医保科签字的通知书至收费处进行费用的上传和结算。存在问题主要如下。

1.1医保数据不能实时更新对于科室而言，由于医保的三大目录均从HIS的中间表取，不是实时的医保数据，医师在审核时有可能出现某项费用已不在医保范围内，或者自付比例与社保机构不一致的情况，导致出现不合理费用，或者某些费用与最后社保机构返回的比例不一致，患者不理解。

1.2无法限制科室审核完后再次计费医保科在审核患者费用时，重复了医师操作。审核完后，无法限制相关科室进行再次计费，有可能产生新的费用明细，这部分费用由于未经审核，在inp_bill_detail中医保比例字段为空，无法上传社保机构进行结算。

1.3医保患者医保范围外费用无法结算对于医保患者出现医保范围外的自费费用，由于费用明细无法选择性上传，当存在自费项目时，导致所有自费费用都无法上传医保机构，只能由患者至门诊缴费后，再通过减账后删除费用明细inp_bill_detail中的相关记录，给科室、患者带来极大不便。

1.4收费科和医保科重复上传数据由于医保科不上传费用到社保机构，收费科结算患者费用时，要上传费用明细等数据到社保机构，又要将费用明细全过一遍，等待时间长，由于HIS数据与社保目录不是实时对应，有可能出现HIS中医保自付比例与社保机构不一致，无法返回结算数据，导致结算频繁中断，再让患者返回科室或医保科处理，大大延长了患者结算时间和收费员的工作时间。

2　医保患者结算的解决方法

针对笔者所在医院住院医保患者结算出现的问题，笔者对相关流程和程序进行了改造，提出以下几个解决方法来优化医保患者的就医及结算。

2.1强制医保科实现医保数据实时更新受保密条件的限制，仍保留中间表 hospital_vs_jnyb，hopital_vs_szyb来保存省市医保三大目录，强制医保科有新项目对照，马上下载更新，没有新项目对照，每日定时更新下载更新中间表。医师通过医师审核程序查询医保目录及自付比例等信息，根据患者情况给予合理诊疗，自费项目提前向患者说明并签订自费协议。

2.2增加审核条件，确保患者审核完后不再记账改造医保科审核程序，首先限制了未出院患者不审核，确保科室在记账的同时，患者不会正在结算，产生在结算之后的计价项目，导致科室漏费。其次设置检查条件：患者费用的最大计价时间不会大于出院时间，调用inp_bill_detail中的最大billing_date_ time，时间以日为单位，不取到小时和分钟，防止产生医保住院日期以外的费用，社保机构不予承认。第三医保科进行最终审核，审核时直接使用连接社保机构的客户端，通过接口程序调用医保地纬数据的自负比例，防止比例写入不正确，在结算最后提示无法结算。

2.3医保和自费项目分别结算，解决了自费项目门诊交费问题对于医保患者费用上传和存在自费费用的解决方法是，医保科审核确认后通过上传功能将费用传入地纬数据库，生成日费用清单，同时将inp_bill_detail中的医保上传标记字段ybbj置为1，同时限制医师审核程序不能再对该患者费用明细进行审核，给予提示该患者费用已向医保机构上传，不能再进行审核。对于自费项目，采用选择性上传的方式，在最后审核时没有过医保对照的费用明细会标记为红色，医保科通过不勾选的方式，不向社保机构上传这部分费用，只在HIS中保留这些数据。当收款员结算时，如医保患者有未上传的自费费用，会提示该医保患者有自费费用，请先进行医保中结。在医保中结界面将患者医保费用结算完毕，完成军卫一号的数据回填，打印医保发票，同时将患者费别charge_type置为自费，此时inp_bill_ detail中ybbj为空的记录仍然是未结算状态，再次在结算窗口输入患者住院号可以将未结算的自费费用结算完，并打印自费发票。

2.4收费科直接结算，解决了收费科和医保科重复上传数据的问题由于在医保科审核时，已将患者费用明细上传社保机构，收费科在结算时，调取出结算患者信息后，直接将医保科已上传的费用在地纬程序进行结算，不用再重复上传，极大地缩短了结算时间，社保机构结算成功后将返回的支付方式及金额写入“军卫一号”的中间表inp_pats_vs_jnyb中，这时将“军卫一号”中费用进行结算，并在支付方式inp_payment_rcpt表中调用中间表inp_pats_ vs_jnyb的数据写入支付金额。

3　应用总结

该文所述的住院医保患者结算方法已在医院运行了一段时间，这种改造方法极大地节省了临床科室、医保科、收费科和患者的时间，提高了各部门的工作效率，尤其是医保自费双发票的实现，既保证了医保患者合理使用自费项目，又将其计入住院费用，解决了患者在门诊以自费方式缴费的问题，为医保患者住院提供了极大地方便。“军卫一号”系统与医保系统的连接是必然，通过改造加快了医院和医保中心的结算速度，为参保患者提供了良好的服务，同时在保证医保政策能够顺利执行的同时，又保证了医院HIS系统的独立性，为军队医院的医保事业的可持续发展提供了保障［2］。

［1］李志勇，崔珊珊，韩菲.“军卫一号”医保结算中存在的问题及解决办法［J］.中国医疗设备，2012，27（12）：96-97.

［2］许春芝.HIS系统与医保系统接口的实现［J］.实用医药杂志，2013，30（3）：275-276.

［2016－05－18收稿，2016－06－15修回］

［本文编辑：王军红］

R197.324

B

10.14172/j.issn1671-4008.2016.11.036

250031山东济南，解放军456医院信息科（范尉如，孙艳）

孙艳，Email：sunyan5152@126.com