1例脑外伤后癫痫并发多脏器衰竭的观察与护理

2016-04-05尹庆,杜爱燕

实用临床医药杂志 2016年6期

尹庆, 杜爱燕

(南京医科大学附属无锡市人民医院神经外科ICU, 江苏无锡, 214000)

关键词:脑外伤；癫痫；多脏器衰竭

脑外伤后癫痫是颅脑损伤后严重的并发症[1]，发病率在颅脑外伤患者中为1%～10%，在重型闭合性颅脑损伤中为25%～30%[2]。脑外伤后癫痫多发生在早期，癫痫发作导致患者脑组织和脑神经进一步损伤，加重患者病情。早期癫痫发生后，患者如果不严格遵医嘱维持药物治疗，极易引起晚期癫痫的发作，导致病情加重且并发多脏器功能衰竭。本科室2014年6月收治1例癫痫持续发作合并多脏器衰竭的患者，经积极的治疗和科学有效的护理，患者病情好转出院，现将护理体会总结如下。

1临床资料

患者男，38岁，因“脑外伤术后抽搐1 h”入院。患者曾于2013年12月因“颅骨骨折、脑挫伤、硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血”行“血肿清除术、双侧去骨瓣减压术”，术后出现过数次癫痫发作，丙戊酸钠抗癫痫治疗后痊愈出院。因患者肝功能异常，出院后未服用抗癫痫药物。患者入院查体：体温37.8 ℃, 脉搏69次/min，呼吸21次/min，血压98/60 mmHg; 神志昏迷，无睁眼、无言语、刺痛肢体定位；GCS评分7分，查体不合作；双侧额颞顶减压窗软；双侧瞳孔等大，直径3 mm，光反应灵敏，眼底检查无明显视乳头水肿；肌张力对称，双侧病理征阴性。实验室检查：总胆红素52.5 μmol/L, 直接胆红素34.3 μmol/L, 谷丙转氨酶957 IU/L, 谷氨酰转肽酶223 IU/L, 谷草转氨酶720 IU/L, 乳酸脱氢酶996 IU/L, 肌酸激酶1983 IU/L, CK-MB 49 IU/L, 腺苷脱氨酶29 IU/L, 胆碱酯酶11 405 IU/L, 胆汁酸17.1 μmol/L, 尿素406.7 μmol/L, 肌酐253.3μmol/L, 葡萄糖0.33 mmol/L, 白细胞计数29.2×109/L，血气分析提示酮症酸中毒。入院当天下午患者出现氧饱和度下降至85%, 心率135次/min，呼吸35次/min, 血压80/50 mmHg, 即刻予口腔气管插管，接呼吸机辅助呼吸，升压药物微泵应用。入院后患者出现数次癫痫发作，次日患者出现肝衰竭、肾衰竭，予抗癫痫、保肝、纠正酸中毒、连续性血液滤过(CVVH)治疗等抢救措施。7月24日患者肾功能较前好转，进入多尿期，停止连续性血液滤过(CVVH)治疗。治疗3个月患者病情好转出院。

2护理

2.1癫痫持续状态的护理

由于该患者上次术后肝功能异常，未服用抗癫痫药物，此次发病持续时间长，且并发多脏器功能衰竭，病情危重，护理人员需严密观察患者的病情变化。患者床边备好抢救物品和药品，发现癫痫发作立即给予地西泮静脉注射，如不能有效控制，可重复使用地西泮静脉注射或地西泮缓慢微泵维持，并给予丙戊酸钠静脉维持。根据个体情况选择单药治疗或联合药物治疗，药物剂量也应个体化[3]。同时将裹有纱布的压舌板放至患者臼齿处防止舌咬伤，必要时使用约束带保护防止意外发生。患者抽搐时不可用力按压肢体，以免骨折、脱臼。严密观察病情变化，及时清理患者的呕吐物及分泌物，严防误吸。保持生命体征稳定并详细记录患者抽搐发作的部位、顺序、持续时间、间隔时间、发作时症状和发作后的病情变化。患者抽搐停止后继续严密观察患者病情，积极采取措施预防病情反复发作。置患者于单间病房，保持病房安静、安全、温湿度适宜。病房严格消毒，加强管理，减少空调的开放，光线柔和，限制探视。操作尽量集中，动作轻柔，减少刺激，护理人员相对固定。遵医嘱使用丙戊酸钠，由于药物对肝功能有一定影响，需定期监测患者肝功能。本科在该患者病情发展出现肝功能衰竭时积极采取了替代治疗措施，且及时使用保肝药物减少对肝脏的损害。

2.2病情观察

实施多功能生命体征监护，严密观察患者神志、瞳孔、生命体征变化，并注意观察有无恶心、呕吐、肢体活动及癫痫发作等情况。准确记录患者24 h出入量、每小时尿量。根据医嘱采集患者血液进行相关化验，并根据化验结果遵医嘱进行相关治疗。

2.3气道护理

2.3.1吸氧护理：根据患者缺氧情况予以合适的氧气流量和吸氧方式。使用呼吸机时，如病情允许，床头抬高30～45°, 积水杯处于最低位，及时倾倒冷凝水，注意不让冷凝水反流入患者的呼吸道。管道每周更换，随脏随换。做好消毒隔离，严防交叉感染。

2.3.2吸痰护理：患者癫痫发作时唾液和支气管分泌物均会增加，护理时必须及时有效地清除口腔和呼吸道的分泌物，吸痰是保持呼吸道通畅、改善通气和有效控制肺部感染必不可少的手段[4]。选择合适的吸痰管和压力，对有呼吸道出血的患者应适当减小吸痰压力，避免加重气道出血。吸痰顺序为气管-口鼻-气管，间隔时间3～5 min，持续时间≤15 s[5]。观察患者痰液情况，评估吸痰的必要性，按需吸痰，避免过度吸痰导致患者气道黏膜损伤。

2.3.3气道湿化护理：对于痰液黏稠者应加强气道湿化，将0.45%氯化钠注射液[6]加入面罩内药杯，每小时10 mL，雾化氧气流量为5 L/min。必要时予药物雾化吸入。

2.3.4气管切开护理：套管妥善固定，烦躁患者应约束肢体，以防自行拔管。气管切开套管敷料每班换药，有分泌物及时清除。一次性气管套管采用专用的气囊压力监测表监测气囊压力，每4 h校正1次气囊压力，使气囊压力在1.96～2.94 kPa安全范围内[7]。金属套管每日更换内套管2次。

2.3.5口腔护理：根据患者口腔pH值选用口腔清洗液[8]，同时加用银尔通活性银离子抗菌液预防口腔溃疡。口腔护理每日2次，使用呼吸机时，口腔护理增至每日4次，以抑制病菌生长繁殖，防止感染。

2.4连续性血液滤过(CVVH)的护理

连续性血液净化治疗必须严格按照操作规程，治疗开始前仔细评估患者的病情及血管通路，关注患者的化验结果，对患者的病情做到心中有数。开启电源设备后应充分预冲管路，排净空气，管路予以充分弥散，对于术后时间较短须行无肝素治疗的患者应遵医嘱予以肝素盐水预冲管路后密闭循环10～20 min，上机前予生理盐水冲净管路内的肝素水以防加重术后出血。上机后仔细观察管路的情况，观察静脉压、跨膜压是否在正常范围，一旦发生管路内凝血第一时间予以回血，避免患者血液丢失；透析过程中仔细观察患者的生命体征特别是血压的变化，根据患者的出入量及时调整超滤量，严防容量性低血压的发生。患者高热时，调节置换液温度35.5～36 ℃，维持低体温状态以降低机体消耗并保护重要脏器的功能。

2.5饮食护理

此患者神志昏迷，且经常发生抽搐，机体消耗大，处于负氮平衡状态，医护人员应根据患者病情选择合适的肠内营养和肠外营养。因早期肠道营养可以增加胃肠血流量，保护肠道屏障功能，减少多器官功能不全的发生，且肠道营养费用低，因此患者应尽早行胃肠内营养[9]。入院第3天，协助医生予患者留置胃管，并予肠内营养混悬液营养泵胃管内泵入。每日进食量根据患者情况调节。癫痫发作时，暂停鼻饲营养液，以防误吸而增加肺部感染的机会。

2.6心理护理

因患者第1次出院后生活可以自理，且该患者为中年男性，家人对其依赖性比较大，此次发病对其家人造成比较大的心理问题。针对家属的心理状态，医护人员应做好心理护理，缓解家属压力，使家属更好地配合患者的治疗和护理。每日家属探视时，告知家属患者目前的病情状况、治疗情况、每日费用情况；对家属提出的问题，医护人员予以耐心、详细地回答；尽量满足家属合理的要求。患者病情稳定时，护士应联合家属共同为患者进行康复锻炼。在护理过程中，护士应尊重患者家属的文化需求、健康与疾病的观念、信仰和行为方式，向患者家属提供多层次、多体系、全方位、高水平的心理护理干预，有效提高患者家属的生活质量[10]。患者出院后，护士应鼓励患者的亲戚、朋友、同事多探望和陪伴患者，因社会支持作用如能发挥好，会对家庭支持起到补充作用，更容易促进患者回归社会[11]。

3小结

脑损伤后癫痫病情危重，变化快，若病情反复发作则易引起颅脑不可逆的损害，导致其他脏器的功能受损，并发多脏器功能衰竭。患者如得不到科学合理的治疗和精心的护理，死亡风险极大。对于此类患者，护士必须严密观察病情变化，第一时间发现癫痫发作预兆，并及时作出应对措施，以防疾病反复发作或进一步发展而导致难以预料的后果。本院对该例患者抢救、治疗成功，为今后的工作积累了宝贵的经验。因家属对癫痫的了解有限，缺乏家庭护理知识，可使患者病情加重，因此医务人员需对患者及其家属做好相关的知识指导，告知癫痫抢救方法和按时服药的重要性，并定时对患者进行随访。

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中图分类号:R 473.6

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2016)06-204-02