江　峰，祝新根，江自强

(1.广州市中西医结合医院神经外科，广州 510800； 2.南昌大学第二附属医院神经外科，南昌 330006)



充分减压法在重型颅脑创伤手术治疗中的应用效果

江峰1，祝新根2，江自强2

(1.广州市中西医结合医院神经外科，广州 510800； 2.南昌大学第二附属医院神经外科，南昌 330006)

目的探讨充分减压法在重型颅脑创伤手术治疗中的应用效果。方法将61例重型颅脑创伤患者按治疗方法不同分为2组：治疗组28例行充分减压法开颅手术；对照组33例行常规去大骨瓣减压开颅手术。术后随访6个月，采用GOS评分标准比较2组治疗效果。结果治疗组恢复良好4例(14.3%)、轻残10例(35.7%)、重残5例(17.9%)、植物状态3例(10.7%)、死亡6例(21.4%)，GOS评分(3.11±0.82)分；对照组恢复良好2例(6.1%)、轻残7例(21.2%)、重残5例(15.2%)、植物状态6例(18.2%)、死亡13例(39.4%)，GOS评分(2.36±0.78)分；治疗组GOS评分较对照组显著升高(P<0.05)，死亡率较对照组显著下降 (P<0.05)。结论在重型颅脑损伤的手术治疗中采用充分减压法可最大程度维持脑灌压、保护脑血管的自动调节功能，预防继发性脑缺血损伤，提高患者预后，降低死亡率。

重型颅脑损伤； 充分减压； 手术治疗

重型颅脑创伤(severe traumatic brain injury，sTBI)有逐年增多且超过中型TBI的趋势，其已成为发达国家及发展中国家青年人致死、致残的首要原因[1]。随着医疗水平的不断发展，颅脑损伤死亡率、致残率明显下降，但sTBI患者预后极差，如何提高sTBI患者的治愈率，一直是国内外学者研究的重点。笔者采用对比研究方法探讨充分减压法在重型颅脑创伤手术治疗中的应用效果，报告如下。

1　资料与方法

1.1临床资料

选择2010年3月至2015年6月南昌大学第二附属医院和广州市中西医结合医院收治的61例重型颅脑创伤患者，男41例，女20例，年龄9～65岁，GCS≤8分；术前颅脑CT示：单侧脑挫裂伤并硬膜外、下血肿、脑肿胀52例，双侧脑挫裂伤并硬膜下血肿、脑肿胀9例；均无其他严重脏器损伤。行单侧开颅手术52例，患者术前双侧瞳孔不等大，对光反射患侧消失；行双侧开颅手术9例，术前6例双侧瞳孔不等大，对光反射消失，3例双侧瞳孔直径大于5 mm，对光反射消失。按手术治疗方法不同分成2组：治疗组28例，男 19例，女9例；对照组33例，男22例，女11例。2组性别、年龄及病情等资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2手术方法

治疗组行充分减压法开颅手术：1)自耳前颧弓上1.0 cm避开颞浅动脉，弧形向上向后，横跨过耳廓上缘至外耳孔垂直线后缘上行，过顶结节再沿中线止于额部；2)去离骨瓣后在血肿最厚处将硬膜切一5 mm小口，于额叶、颞叶、顶叶附近切三个小口；3)扩大骨窗充分暴露前颅窝，中路窝，用磨钻磨除蝶骨嵴；4)行侧脑室额角穿刺；5)清除血肿及坏死脑组织；6)切除颞肌；7)不缝硬脑膜。对照组行常规去大骨瓣减压开颅手术。

1.3预后评定标准

术后随访6个月，采用GOS评分标准[2]：1分为死亡；2分为植物状态，不能与外界环境互动；3分为重残，能按吩咐动作，但不能独立生活；4分为轻残，能独立生活，但不能回到学校或工作；5分为恢复良好，能回到学校或工作。

1.4统计学方法

2　结果

治疗组28例，恢复良好4例(14.3%)、轻残10例(35.7%)、重残5例(17.9%)、植物状态3例(10.7%)、死亡6例(21.4%)，GOS评分(3.11±0.82)分；对照组33例，恢复良好2例(6.1%)、轻残7例(21.2%)、重残5例(15.2%)、植物状态6例(18.2%)、死亡13例(39.4%)，GOS评分(2.36±0.78)分；治疗组GOS评分较对照组显著升高(P<0.05)，死亡率较对照组显著下降 (P<0.05)。

3　讨论

颅脑创伤后，特别是sTBI的患者死亡率、重残率高，其1/3死亡、1/3重残和植物生存、1/3恢复良好的情况未取得突破性进展[3]，临床治疗仍是治疗世界性难题。去大骨瓣减压术对sTBI患者救治有一定疗效，也是目前临床普遍采用的方法，其可以提高患者生存率[4]。但近年来其效果国内外报告出现争议[5]，笔者在临床实践中也发现虽采用去大骨瓣减压术，仍有不少sTBI患者死亡。Clumann等[6]研究后认为去大骨瓣减压并不能有效地改善患者的预后；Arabi等[7]认为快速减压可导致颅内压(intracranial pressure，ICP)骤降，压力填压效应突然减除会导致急性脑膨出、迟发性血肿形成；Jiang等[8]发现颅内压快速下降会引起血液流变学严重恶化。sTBI患者从受伤时ICP开始增高，而脑灌压(cerebral perfusion pressure,CPP)开始下降，故导致脑血流量(cerebral blood flow，CBF)开始下降，患者出现脑缺血、缺氧改变，加重继发性脑损伤(secondary brain injury，SBI)，形成恶性循环，造成脑组织的不可逆损伤，如何完善减压技术打断这种恶性循环，是目前临床要研究解决的问题。

救治sTBI整个过程中手术是最为关键的环节，术中一旦出现急性脑膨出其死亡率高达60%～73%[9-10]。于是如何最大程度降低ICP及如何最大程度保障CBF？笔者在sTBI手术治疗中使用充分减压法，使患者ICP降低，同时保障CBF，初步取得了降低死亡率，提高疗效的结果。采用充分减压法治疗sTBI，笔者的体会是应做好以下4个步骤： 1)骨窗暴露要有效。设计骨瓣时要同时考虑到血肿及术后脑肿胀。2)行同侧蝶骨嵴减压。术中蝶骨嵴用磨钻磨平行外侧裂减压，最大程度保护外侧裂处的重要动静脉。3)术中控制性减压。采用控制性减压技术，即在额叶、颞叶、顶叶处切开一小口，使血性脑脊液受控制地排出，控制性减压可避免或缓解迟发性血肿发生，减少血管内皮损伤，减轻恶性脑膨出、脑缺血灌注再损伤及脑梗死。4)侧脑室穿刺置管。经过前3个步骤后，是否行第4步，笔者的经验是如术前CT表现脑挫伤广泛，脑室系统明显缩小甚至消失者，且术中硬脑膜张力仍高，此类患者术后脑肿胀一般都很严重，这种情况应行侧脑室穿刺。在经过前三步骤后移位的脑组织会有所回位，术前缩小甚至消失的侧脑室一般会有所恢复，此时行侧脑室穿刺置管将较容易，但穿刺置管应在完全剪开硬膜之前进行，因为在完全剪开硬膜后脑组织肿胀会再次移位影响脑室穿刺。确认穿刺置管成功后暂时关闭，术后4～6 h复查CT如迟发性出血无须再次手术可打开引流管，减压原则是不宜过快。脑室穿刺置管优点：sTBI多合并蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH),且30%～60%可发生脑血管痉挛(cerebral vasospasm,CVS)[11]，CVS导致脑梗死(traumatic brain injury,TBI),其严重影响重型颅脑损伤患者的预后[12-13]。蛛网膜下腔中的血液成分、组织、细胞损伤后的分解产物、代谢产生的多种物质是继发性脑损伤的主要原因，这些物质能否及时被引流出，直接影响患者的预后。术后并发症中最常见的是硬膜下积液(26%)与脑积水(14%～29%)，侧脑室术后持续引流可减少血性脑脊液的刺激和蛛网膜的纤维化和慢性脑积水的发生率[14]。笔者认为持续脑室引流，可以减少血性脑脊液及其分解产物、代谢产生的多种物质引起脑血管痉挛和脑水肿，还可以降低ICP，减少甘露醇的使用，在提高sTBI治愈率中起到良好作用。传统减压技术只是去一大骨瓣从物理上起到了一定减压作用，并没有从根本上解决如何防治脑肿胀、脑梗死等，近年来国外有些学者认为去大骨瓣可能会增加病死率[15]。笔者采用此方法可最大程度保护重要血管(外侧裂区重要的血管)，控制性减压技术能使颅内压力不会在瞬间出现巨大变化[16-17]，术中脑室置管可以持续引流。这样的减压才是充分有效，其可最大程度降低患者ICP，保障CBF，减少并发症。

重型颅脑损伤患者的治疗是一个棘手的问题，对于脑肿胀、脑梗死等发生机制还不完全清楚。分析所有病例，笔者总结认为与患者预后相关因素主要有:1)患者原发性损伤严重，即剪切力导致弥漫性脑白质、脑干等损伤；2)脑血管自动调节功能丧失，脑血管麻痹，脑组织缺血：3)生命体征中一旦血压出现下降，则预示血压进入失代偿期，此时患者脑灌注压明显下降，脑血流量明显减少，此类患者一般无法救治；4)昏迷程度、持续时间、年龄大小和预后成反比；5)医师水平及医院设备的差异；6)其他因素,如患者体质强弱、健康状况、受伤后来医院时间等。在sTBI整个治疗过程中，术中保持呼吸道通畅，预防并发症，术后亚低温治疗、高压氧等治疗同样重要，本研究仅仅是从手术这一环节进行研究。

综上所述，在重型颅脑损伤的手术治疗中采用充分减压法可最大程度维持CPP、保护脑血管的自动调节功能，预防继发性脑缺血损伤，提高患者预后，降低死亡率。因本研究病例数较小，其应用价值仍需临床进一步研究证实。

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(责任编辑：况荣华)

Application of Full Decompression in Surgery for Severe Traumatic Brain Injury

JIANG Feng1,ZHU Xin-gen2,JIANG Zi-qiang2

(1.DepartmentofNeurosurgery,GuangzhouHospitalofIntegratedChineseandWesternMedicine,Guangzhou510800,China; 2.DepartmentofNeurosurgery,theSecondAffiliatedHospitalofNanchangUniversity,Nanchang330006,China)

ObjectiveTo investigate the clinical efficacy of full decompression in surgery for severe traumatic brain injury.MethodsSixty-one patients with severe traumatic brain injury were assigned to receive either full decompression craniotomy(treatment group,n=28) or conventional decompressive craniotomy(control group,n=33).Patients were followed up for 6 months and therapeutic efficacies were evaluated using Glasgow Outcome Scale(GOS).ResultsIn treatment group,good recovery occurred in 4 patients(14.3%),mild disability in 10 patients(35.7%),severe disability in 5 patients(17.9%),and vegetative state in 3 patients(10.7%).In control group,good recovery occurred in 2 patients(6.1%),mild disability in 7 patients(21.2%),severe disability in 5 patients(15.2%),and vegetative state in 6 patients(18.2%).Compared with control group,full decompression craniotomy increased GOS score(3.11±0.82 vs 2.36±0.78,P<0.05),and decreased mortality rate(21.4% vs 39.4%,P<0.05).ConclusionFull decompression craniotomy can maintain the cerebral perfusion pressure,protect the cerebrovascular automatic adjustment function,prevent the secondary cerebral ischemia injury,improve the prognosis,and decrease the mortality rate in patients with severe traumatic brain injury.

severe traumatic brain injury; full decompression; surgery

2016-01-05

江峰(1974—)，男，学士，副主任医师，主要从事神经外科的临床研究。

R651.1+1

A

1009-8194(2016)07-0036-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2016.07.014