宣卓琦　黄建明　孙岳军



80岁以上老年胃癌患者诊疗分析

宣卓琦黄建明孙岳军

胃癌是我国最常见的恶性肿瘤,2013年中国肿瘤年报报告胃癌的发病率及死亡率均高居第2位,其中,上海和江苏的胃癌发病率尤为突出[1]。随着医疗水平的提高,胃癌的生存率较以前有较大的提高,其死亡率逐年下降,但由于生活水平的提高,中国逐渐进入老年化,高龄胃癌患病率呈上升趋势,需要手术治疗的老年患者也逐年增多,本文拟对我院近10年收治的41例≥80岁胃癌手术患者进行回顾性分析,以期对今后高龄患者的诊断和治疗有所指导。

1　对象与方法

1.1对象2004年1月至2014年4月,我院共收治≥80岁胃癌手术患者41例,其中,男31例,女10例,年龄80～88岁,平均(81.8±3.2)岁。所有患者均经病理学确诊。41例中2例于术后因并发症死亡,其余39例均获得随访。

1.2方法记录患者临床表现、症状、实验室检查、诊断及治疗情况,并进行总结与回顾性分析。

2　结果

2.1临床表现多数患者为非特异性临床表现,其中上腹部隐痛(54.1%)、饱胀不适(41%)、食欲减退(38.7%)为最主要的表现,5例出现进食哽噎,2例出现呕血及黑便,29%的患者出现明显体质量减轻(1月内体质量减轻>5 kg)。

2.2合并症71%的患者合并不同的疾病,其中高血压(44%)、慢性支气管炎(36.5%)、糖尿病(17%)为最常见伴随疾病,肺部感染、心包积液、心房增大各有1例,此外,有部分患者合并既往腹部手术病史(7%),有1例为残胃癌。

2.3手术及术后情况41例患者均按照胃癌根治术(D2)行手术治疗,其中胃窦部24例(58.5%),贲门部9例(22%),胃体部7例(17%),1例残胃病灶位于吻合口。肿瘤直径>5 cm者13例(31.7%),侵犯浆膜层23例(56.1%),1例侵犯肝左叶。远端胃癌根治术27例(65.9%),近端胃癌根治术7例(19.5%),根治性全胃切除术6例(14.6%),残胃癌根治术1例。远端胃癌根治术平均手术时间为137.6 min,根治性全胃切除术平均手术时间为205 min,近端胃癌根治术平均手术时间为203.8 min,远端胃癌根治术手术时间与全胃和近端胃手术时间相比明显缩短(P<0.05),后两者无明显差异(P>0.05)。术后有3例出现严重并发症(7.3%),其中1例出现吻合口瘘,保守治疗后治愈出院,术后住院时间60 d。1例术后第4天出现吻合口瘘并发胸腔积液、急性呼吸窘迫综合征(ARDS),自动出院。1例术后出现腹腔出血,2次手术探查术后仍有腹腔出血,家属放弃治疗出院。有1例患者术后第9天出现青光眼,转眼科手术治疗后治愈出院。所有患者术后均未行化疗,部分患者行中医中药免疫调节治疗。

2.4术后病理情况41例患者均获得术后病理,其中腺癌Ⅰ～Ⅱ级17(41.4%)例,腺癌Ⅲ级13(31.7%)例,低分化(包括未分化及印戒细胞癌)11(26.9%)例;根据侵犯深度:T1: 7(17%)例,T2:8(19.6%)例,T3:3(7.3%)例,T4: 23(56.1%)例;根据淋巴结转移情况:N0: 17(41.5%)例,N1:7(17%)例,N2: 6(14.6%)例,N3: 11(26.9%)例;根据远处转移情况:有1(2.4%)例出现肝左叶转移。41例的临床分期:Ⅰ期13(31.7%)例,Ⅱ期5(12.2%)例,Ⅲ期22(53.7%)例,Ⅳ期1(2.4%)例。

2.5术后随访情况39例治愈出院患者均获得随访,将其分为术后满5年组(第1组)及未满5年组(第2组)。第1组16例生存随访,5年生存率为62.5%;第2组25例,其中仍然存活16例,存活率为64.0%。

3　讨论

3.1根据2013年第6次人口普查统计,中国预期寿命达74.83岁,其中女性更是达到了77.37岁,临床医生需要面对更多的高龄患者,以往对于≥70岁的患者,一般患方都不再考虑手术治疗,而现在即使是≥80岁的患者,患方都有很强的手术愿望。对于这类患者,手术是否有价值,能否有效延长患者生命,提高患者生活质量,如何更好地掌控手术指征,处理好围手术期,是临床医师急迫需要解决的问题。

3.2老年患者发病隐匿,本组患者中,出现呕血、黑便的患者仅为2例(4.9%),进食哽噎为5例(12.2%),非特异性表现占82.9%,而在>80岁的高龄患者中,消瘦、进食减少这种情况又往往得不到重视,加上高龄患者畏惧胃镜检查,往往延误了诊断。本组患者中,中晚期胃癌占68.3%,其中Ⅲ～Ⅳ期患者占56.1%。因此,对于临床上有怀疑的患者,应及时完善消化道钡透及CT等检查,必要时完善胃镜检查,争取早期诊断、早期治疗。本组患者中满5年组患者中Ⅰ、Ⅱ期患者均获得了长期的存活时间,说明不能因为患者≥80岁而放弃积极治疗,早期治疗仍能延长患者生命。

3.3老年是手术的危险因素之一,但并不是手术的禁忌证,是否存在可能致命的合并疾病是临床医生需要关注及评估的。高龄患者对手术的耐受性低,一旦发生严重的并发症,容易产生多脏器功能不全[3],因此,细致的术前评估及术前准备显得格外重要。本组患者中71%存在不同程度的合并疾病,包括肺功能减退、糖尿病、高血压、肺气肿等疾病。我们在患者入院后首先进行了登楼耐力试验,由1～2名医护人员陪同,在患者自觉体力合适的速度下登楼梯,不间断登楼超过2层楼,并且无明显胸闷、心悸等表现者登楼结束后行心电图检查,未见严重心律失常者为登楼试验合格。凡登楼试验不合格者,不考虑手术治疗。经过登楼耐力试验筛查后,可以行手术治疗的患者完善术前检查,对于存在高血压及糖尿病患者,给予药物控制,血压控制在<(140～150)/(90～100) mmHg,空腹血糖控制在<10 mmol/L。老年患者肺功能检查往往不能很好地完成,很多患者第一次检查往往不合格,但很多患者是由于不会吹气所造成的结果假阳性。对于该类患者,我们则采取了练习吹气球的方法,术前嘱咐患者练习一口气吹气球,练习3～5 d,一口气能够将气球吹至直径>5 cm者再次行肺功能检查,多数患者再次肺功能检查能达到手术要求。

本组41例患者都为限期手术,均按照胃癌根治原则行手术治疗,其中1例因合并肝左叶转移,行部分肝左叶切除。手术时间尽量缩短,本组28例患者手术时间>3 h,有2例手术时间>4 h。所有的≥80岁的胃癌手术患者,术后当天均不拔管,入ICU插管辅助呼吸,减轻患者呼吸功能负担,1～2 d后拔管返回普通病房。术后肺部感染一旦发生,往往引起低氧血症,继而导致吻合口瘘和腹腔感染,后者则进一步加重肺部感染。因此,术后我们需要鼓励和帮助患者深呼吸、咳嗽排痰,保持呼吸道通畅,适当床上翻身等活动,5 d左右鼓励患者适当下床活动,预防肺部感染。一旦有疑似肺部感染情况出现,早期行胸部CT检查及痰培养检查,合理地调整抗生素,可以减少肺部感染带来的严重并发症。

3.4本组患者中胃窦部肿瘤(58.5%)及贲门部肿瘤(22%)占所有病人的80.5%,和其他报道相似[4]。术后消化道重建方式有毕Ⅰ式吻合术、Roux-en-Y吻合术及食管-残胃吻合术,但我们发现近端胃癌根治术后病人残胃食管反流比较严重,甚至影响患者生活质量,因此,即使是贲门癌,我们近年来更倾向于行根治性全胃切除术(Roux-en-Y吻合术)。

老年患者一般都不主张行辅助化疗,本组患者均未行化疗,有34%的患者术后口服中药调理。从本组的术后随访情况来看,手术的效果是令人满意的。由于老年患者代谢缓慢、增生不旺盛,即使是有较多淋巴结转移的患者仍可以获得较长的生存时间,有3例Ⅲ期的患者获得了>5年的生存时间,7例Ⅰ～Ⅱ期的患者均获得了长期存活的时间。对于≥80岁的胃癌患者,我们应该通过多学科联合术前系统评估，确定治疗和并发症的防治方案。早期诊断,合理评估,积极治疗,仍然可以有效延长患者的生命。

[1]陈万青.中国肿瘤登记年报[M]. 北京:军事医学出版社,2013:3-10.

[2]鲁葆春,任培土. 登楼梯耐力试验在术前评估80岁以上胆道病人心肺功能的作用[J]. 中国中西医结合外科杂志 2010,16(4):426-429.

[3]贾建光，张立功，喻大军,等.高龄胃癌患者的临床特点及围手术期处理[J].蚌埠医学院学报,2013,38(5):528-530.

[4]王洪波,宋素贞,周成军,等.青年胃癌与老年胃癌临床、内镜、病理特点分析[J].山东大学学报:医学版,2009,47(10):83.

214400江苏省无锡市，东南大学医学院附属江阴医院胃肠外科(宣卓琦，黄建明) ；病理科(孙岳军)

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10.3969/j.issn.1003-9198.2016.02.029

2015-03-20)