陈千益　王华　胡晓曼　费哲为　欧敬民



老年患者急性期下肢深静脉血栓形成导管接触性溶栓临床治疗

陈千益王华胡晓曼费哲为欧敬民

传统饮食、生活习惯改变、人口老龄化,使得老年人下肢深静脉血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)的发病率逐渐上升。许多老年人因身体功能下降常合并心脑血管、呼吸系统、糖尿病等多种疾病,要求保守治疗,其后果几乎都会出现不同程度的深静脉血栓形成后综合征(post thrombotic syndrome,PTS),影响患者生活、生存质量,甚至发生致命性肺栓塞(pulmonary embolism,PE)。系统性溶栓对DVT疗效不理想,传统手术及Fogarty导管取栓迅速有效,但长期观察效果欠佳[1]。近年来导管接触性溶栓(catheter-directed thrombolysis,CDT)治疗下肢DVT因其微创、并发症少、风险小等优势逐渐开展[2]。我们自2011年3月至2013年9月对无抗凝、溶栓禁忌的109例≥70岁急性期下肢DVT患者行CDT治疗,效果满意,现报道如下。

1　资料与方法

1.1研究对象纳入标准:(1) 年龄≥70岁;(2) 初次发生的下肢DVT;(3) 病程≤14 d;(4) 预期生存期≥1年,出血风险低;(5) 彩色多普勒超声和(或)造影证实下肢DVT;(6) 患者知情同意。排除标准:(1) 对造影剂过敏;(2) 严重肾功能障碍、肝功能及凝血功能异常;(3) 活动期或近期(<3月)内有出血史、脑卒中史;(4) 近期接受过开颅或脊柱手术、大的腹部或骨科手术;(5) 合并其他恶病质,预期生存期<1年。2011年3月至2013年9月期间符合标准的共109例,其中男48例,女61例,年龄70～93岁,平均(78.6±10.3)岁。病程1～14 d,平均(4.1±2.5) d。左下肢DVT 65例,右下肢DVT 44例。临床表现为突发患肢肿胀、疼痛，活动受限,直立和行走时加重,深静脉走行区深压痛,皮温升高,肌张力高,患肢周径差:膝上10 cm处为(5.9±0.7) cm,膝下10 cm处为(4.3±0.6) cm。其中Homans征(+)39例,Neuhof征(+)17例。无股青肿、股白肿病例。均行彩色多普勒超声及顺行造影明确DVT诊断及血栓累及部位和范围。其中中央型38例,混合型55例,周围型16例。合并高血压65例,心脏病57例、糖尿病34例,恶性肿瘤16例,脑梗死27例,慢性呼吸系统疾病18例,慢性肝、肾功能不全12例。

1.2治疗方法

1.2.1永久性腔静脉滤器(inferior vena caver filter,IVCF)置入:在数字减影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)引导下,采用Seldinger技术经健侧股静脉或经颈内静脉穿刺,经导管行下腔静脉造影,明确下腔静脉是否通畅,有无血栓累及、阻塞;明确下腔静脉通畅后在右肾静脉开口下0.5～1.0 cm处置入IVCF(Trapease滤器 Cordis公司,美国)。

1.2.2溶栓导管置入:IVCF置入后,根据造影明确血栓部位、范围,决定溶栓导管入路。中心型下肢DVT可利用健侧股静脉入路,如 “翻山”不成功,改经患侧腘静脉、小隐静脉或胫后静脉入路;混合型或周围型下肢DVT可经小隐静脉或胫后静脉入路。患者取俯卧位,多普勒超声引导局麻下在腘窝处穿刺患侧腘静脉置入5F导管鞘;在外踝与跟腱中点上方穿刺小隐静脉或内踝与跟腱中点上方穿刺胫后静脉置入4F导管鞘,若不成功则纵向小切口直接切开显露小隐静脉或胫后静脉。由导管鞘内置入0.035英寸(1英寸=0.0254 m)导丝穿过血栓至其近心端,在导丝引导下将Unifuse溶栓导管(Angio Dynmics公司,美国)置入,选择合适侧孔长度的溶栓导管(10～40 cm)使侧孔均位于血栓内并放置于血栓近心端,固定导管鞘及溶栓导管。术中快速推注10万～20万U尿激酶作起始量。

1.2.3术后抗凝、溶栓治疗:术后溶栓导管接微泵以尿激酶2万～4万U/h持续泵入,每24～48 h造影观察,根据溶栓效果调整溶栓导管位置及判定是否终止溶栓治疗。效果满意予以拔除导管,若有残留狭窄或合并Cockett综合征则行腔内血管成形术(percutaneous transluminal angioplasty,PTA);如狭窄程度>50%则联合支架置入治疗。每6～8 h复查血浆纤维蛋白原(fibrinogen,Fb)浓度(≥1.0 g/L),如发生出血(切口渗血、尿血、咯血、牙龈出血等),减量或停药。入院时起给予低分子肝素0.4 ml/12 h皮下注射,抗凝治疗同时口服华法林2.5 mg/d,检测血浆凝血酶原时间国际标准化比值(international normalized ratio,INR)达2.0～2.5之间后停用低分子肝素,继续口服华法林抗凝6～12月,对有癌症和易栓症患者,建议长期抗凝。坚持长期穿循序减压弹力袜,口服改善静脉药物,定期随访。

1.3疗效观察

1.3.1一般性疗效观察:统计患者的溶栓天数,尿激酶用量及近期并发症的发生情况,观察下肢肿胀改善情况,测量大小腿周径,计算患肢和健肢周径差。

1.3.2静脉通畅度评估[3]:将下肢静脉分为7段:下腔静脉、髂总静脉、髂外静脉、股总静脉、股浅静脉上段、股浅静脉下段、腘静脉。管腔完全通畅为0分、部分通畅为1分、闭塞未累及整个节段为2分、闭塞累及整个节段为3分,计算静脉通畅率。静脉通畅率=(溶栓前静脉通畅评分-溶栓后静脉通畅评分)/溶栓前静脉通畅评分。

1.3.3PTS评估:随访期间通过Villalta评分来确定PTS的发生率。Villalta评分[4]包括5项症状和6项体征,每项症状和体征根据轻、中、重度和无此项内容分别评分为1、2、3和0分。根据各项分数相加所得总分来评定PTS的严重程度。≥5分即可诊断为PTS,5～14分为轻/中度PTS,≥15分或出现静脉性溃疡为重度PTS。

2　结果

2.1置管溶栓及支架治疗98例经健侧股静脉、11例经颈内静脉行IVCF置入成功,无IVCF移位及滤器内血栓形成发生。所有患者均未发生症状性PE、出血等严重并发症,11例溶栓时出现轻度出血,调整用药后消失。无穿刺部位血肿、假性动脉瘤及动静脉漏发生。经健侧股静脉置入溶栓导管21例,经患侧腘静脉44例、胫后静脉28例、小隐静脉16例;选择的溶栓导管侧孔长度平均为(23.8±8.9) cm,置管溶栓时间为(5.47±2.13) d,尿激酶用量为(380±56)万U;置管溶栓结束后单纯球囊扩张42例,联合支架置入67例。

2.2治疗后观察及随访109例患者经溶栓治疗后,症状均得到明显改善;治疗1～2 d后患者诉患肢肿胀、疼痛减轻,3～4 d患肢腓肠肌松软、肿胀开始消退,5～7 d患肢肿胀明显消退或接近正常。治疗前、后1周比较患肢膝上10 cm处周径差为(5.9±1.3) cm比(1.8±0.7) cm,膝下10 cm处周径差为(4.3±0.9) cm比(1.3±0.6) cm,差异均有统计学意义(P<0.05);静脉通畅评分为(0.47±0.18)分。97例获≥2年随访,平均随访时间为(29.6±10.2)月,治疗后第6月、1年和2年复查深静脉通畅率分别为(78.2±11.7)%、(75.4±12.1)%和(69.7±10.6)%;随访期间6例深静脉血栓复发,其中髂静脉支架内血栓复发2例,3例血栓复发为髂静脉狭窄40%～50%,1例髂静脉狭窄<30%的患者血栓复发,均再次CDT及球囊扩张或联合支架置入治疗成功;大部分患者无明显不适,少数患者自觉轻、中度的皮肤瘙痒、肢体沉重感,有轻度色素沉着及肢体浅静脉曲张。随访2年Villalta评分,75例<5分,5～14分22例,平均(7.6±2.1)分,未出现静脉性溃疡及>15分者。

3　讨论

3.1下肢DVT形成的原因及治疗选择下肢DVT的主要原因是静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态。多见于长期卧床、肢体制动、大手术或创伤后、晚期肿瘤患者或有明显家族史者[5]。单纯抗凝、系统溶栓不能有效消除血栓、降低PTS发生率。手术取栓或Fogarty取栓能迅速解除静脉梗阻,疗效确切,但创伤大、出血多,容易损伤血管内膜以及静脉瓣膜,而且可能残留部分血栓[6]。DVT的诊断和治疗指南(第2版)指出[1]:除出现股白肿、股青肿考虑即刻手术取栓外，对于全身情况较好、生存期≥1年且出血风险较小的急性期中央型或混合型DVT患者首选CDT治疗。研究表明导管溶栓可以快速溶解血栓,治疗急性期DVT效果显著,明显优于单纯抗凝,损伤远远小于手术取栓[7-8];其主要并发症为出血,CDT大出血的可能性为0～13%,小出血的可能性为0～25%;而系统性溶栓的出血风险高于CDT。

3.2滤器的使用IVCF本身对下肢DVT不具有任何治疗作用,但其固定于下腔静脉血管壁上,能有效拦截直径>3 mm的血栓栓子,从而预防PE的发生[1]。有报道在CDT治疗前置入IVCF可使下肢深静脉血栓脱落造成肺栓塞率下降至0.7%～4.0%[9];临时性IVCF放置时间过长将无法取出,放置时间过短则有可能术后残余血栓脱落发生PE可能。永久性滤器预防PE相对较安全,但因其拦截血栓或滤器内继发血栓形成可导致下腔静脉阻塞综合征。李晓强等[9]认为<70岁患者应以置入临时性滤器或可回收滤网为主。对于>70岁患者可考虑行CDT前放置永久性IVCF,只要坚持规范抗凝,因滤器长期置入而导致的下腔静脉阻塞和深静脉血栓复发等并发症是可以避免的。

3.3置管入路选择溶栓导管入路通常选择经健侧股静脉,患侧腘静脉、胫后静脉或小隐静脉。有时髂总静脉入口狭窄或完全闭塞,或者血管扭曲,“翻山”置管往往不易成功;经腘静脉穿刺因体位原因,增加了难度;若腘静脉内存在血栓,不宜选择经腘静脉穿刺置管溶栓,以避免因穿刺损伤股腘静脉而导致血栓蔓延加重。胫后静脉及小隐静脉位置表浅,溶栓导管可直达髂股静脉,能保证导管与血栓直接接触,适用于各型下肢深静脉血栓[11]。我们的体会是中心型血栓经健侧“翻山”减少创伤,如遇困难改行经患侧腘静脉、胫后静脉或小隐静脉入路均可;对于混合型或周围型可选择经患侧胫后静脉或小隐静脉入路,位置固定,穿刺或小切口切开操作简便,创伤极小。

3.4CDT治疗的效果置管溶栓的原理是通过溶栓导管把高浓度的溶栓药物直接注射或持续泵入到静脉血栓形成的部位。Unifuse溶栓导管前端有不同长度段侧孔(10～40 cm),导管内有一根导丝内芯起支撑作用,且能堵住导管顶孔,阻止溶栓药物直接进入血液循环,使其只能从导管侧孔流出、渗透并持续在血栓内,增加药物与血栓的接触时间、接触面积。取出内芯可经导管造影观察溶栓效果,便于调整导管位置,使溶栓药物与血栓长时间、最大范围充分接触,局部溶栓药物浓度达到高效,减少了药物的用量、缩短了用药时间,同时有利于保存瓣膜功能,减少PTS及全身出血等并发症[6-8]。我们将尿激酶通过溶栓导管直接作用于血栓,溶解迅速。治疗1周患者下肢疼痛、肿胀与术前比较差异显著,溶栓时间为(5.47±2.13) d,尿激酶用量为(380±56)万U,静脉通畅平均评分为(0.47±0.18)分;溶栓期间仅11例溶栓时出现轻度出血,调整用药后消失,真正达到了微创、快速有效的治疗效果。随访2年深静脉通畅率为(69.7±10.6)%,未出现静脉性溃疡及Villalta评分>15分者。

3.5髂静脉狭窄的病因及处理溶栓后造影发现髂静脉通常存在不同程度的狭窄甚至闭塞。常见原因有:(1)Cockett综合征，即左髂静脉受到右髂动脉和骶椎长期压迫导致静脉内膜增生管腔狭窄,静脉血流缓慢,极易并发DVT。因此左下肢DVT的发病率较右侧多3～8倍[9-10];(2)髂股静脉移行处由于有腹股沟韧带、股管及髂关节弯曲等因素影响,易发生狭窄、闭塞;(3)外伤或手术损伤静脉管壁、邻近组织脏器或占位性病灶压迫髂股静脉主干。本文109例患者中有Cockett综合征18例,腹、盆腔手术史9例,盆骨、股骨骨折史7例,盆腔肿瘤无手术史者4例均为此类原因发生DVT。研究表明髂静脉狭窄>50%时,血栓的发生率将增加>2倍[12];如果不及时处理,血栓复发的概率极高,且再通率极低。我们的做法是选择合适的球囊充分扩张狭窄或闭塞段血管,对易塌陷、回缩的血管腔内置入支架,支架的直径应大于病变邻近正常血管直径2.0～3.0 mm,以保证有足够的张力维持管腔通畅、防止支架移位;并尽量选用大网眼支架,以减少支架对有限开通的侧支血管及正常髂股静脉属支的影响。

综上所述,CDT能快速解决肢体静脉回流障碍;微创、安全、高效、并发症少、风险小，对无抗凝、溶栓禁忌的老年人急性期下肢DVT尤为适用,值得临床推广。

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202150上海市,上海交通大学医学院附属新华医院崇明分院普外科(陈千益,王华,费哲为);200030上海市,上海中医药大学附属曙光医院普外科(胡晓曼);200090上海市,上海交通大学医学院附属新华医院普外科(欧敬民)

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10.3969/j.issn.1003-9198.2016.02.026

2015-04-11)