张胜睿 刘 超 朱华勇

超声监测下腔静脉变化与补液试验前后血流动力学变化的相关性研究

张胜睿 刘 超 朱华勇

目的评测超声监测下腔静脉直径变化与补液试验前后血流动力指标相关性。方法本研究选择2015年6月-2016年9月在我院重症医学科住院治疗的重症患者进行研究，患者均经评估可能存在有效循环血量不足。补液试验前后测定患者的中心静脉压(CVP)、每分输出量(CO)、中心静脉血氧饱和度(ScvO2)、静-动脉血二氧化碳分压差(Pcv-aCO2)、下腔静脉直径最大值(IVCmax)、下腔静脉直径最小值(IVCmin)和下腔静脉扩展指数(dIVC)，评价IVCmax、IVCmin和dIVC与CVP、CO、ScvO2和Pcv-aCO2的相关性。结果IVCmax、IVCmin、dIVC与CVP、CO、ScvO2呈显著正相关(P＜0.01)，与Pcv-aCO2呈显著负相关(P＜0.01)。预测CVP升高2cmH2O，IVCmax的灵敏度为72.50%，特异性为66.67%;IVCmin的灵敏度为82.35%，特异性为72.22%;dIVC的灵敏度为93.75%，特异性为85.00%。预测CVP升高5cmH2O，IVCmax灵敏度为71.43%，特异性为66.67%;IVCmin灵敏度为76.19%，特异性为83.87%;dIVC灵敏度为86.36%，特异性为93.33%。结论下腔静脉直径变化与补液试验过程中血流动力学指标有显著相关性，对补液试验的评价有良好的预测和指导价值，值得临床推广应用。

下腔静脉;直径;补液试验;中心静脉压;相关性

补液试验的监测指标如中心静脉压(CVP)、脉波指示剂连续心排血量监测(PICCO)、肺动脉漂浮导管(PAC)等均为有创监测［1］。研究显示，采用彩超监测下腔静脉管径(IVCD)可评估患者的血容量状态［2］，因此对下腔静脉监测可实现无创下直接客观准确地观察补液后容量状态的变化，本研究通过观察超声监测下腔静脉直径与补液试验相关性，从而为危重患者的抗休克治疗提供帮助，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究选择2015年6月至2016年9月在我院重症医学科住院治疗的重症患者进行研究，本研究中共纳入52例患者，其中男29例，女23例;年龄24～59岁，平均年龄(36.91±7.64)岁。患者均经评估可能存在有效循环血量不足。排除三尖瓣狭窄、心功能不全、严重心律失常、严重心力衰竭和门脉高压等患者。

1.2 研究方法 测量患者中心静脉压、每分输出量(CO)、血气分析、中心静脉血氧饱和度(ScvO2)、中心静脉血二氧化碳分压(PcvCO2)、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)，计算静 -动脉血二氧化碳分压差(Pcv-aCO2)，测量IVCD的最大直径(IVCmax)和最小直径(IVCmin)，连续测量3次取平均值，计算下腔静脉扩张指数(dIVC)=(IVCmax-IVCmin)/IVCmin。补液试验完成后再次测定上述指标。

1.3 统计学处理 本研究中获得的数据采用统计学软件SPSS22.0进行处理，计量资料采用±s方式进行表示，采用t检验，相关性检验采用person相关，采用SPSS绘制受试者工作曲线(ROC)，评测下腔静脉直径预测CVP=5cmH2O的灵敏度、特异性、最佳临界值，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 补液试验前后有关指标的变化 补液试验后CVP、CO、ScvO2和Pcv-aCO2、IVCmax、IVCmin、dIVC较治疗前显著变化(P＜0.05)，见表1。

表1 补液试验前后有关指标的变化(±s)

表1 补液试验前后有关指标的变化(±s)

项目 补液试验前 补液试验后tP CVP(cmH2O)6.03±2.03 8.82±1.98 -5.2610.000 CO(L/min) 4.84±1.16 5.80±1.65 -4.7500.000 ScvO2(%) 69.34±5.38 75.08±6.01 -2.2270.030 Pcv-aCO2(mmHg) 7.65±1.84 5.06±1.92 7.7270.000 IVCmax(cm) 1.21±0.25 1.62±0.21 -3.4970.001 IVCmin(cm) 0.84±0.18 1.16±0.24 -5.9120.000 dIVC 0.44±0.14 0.39±0.12 3.9600.000

2.2 下腔静脉直径与CVP、CO、ScvO2和Pcv-aCO2的相关性 拟出IVCD与CVP的线性回归方程为: CVP=5.26×IVCmax-0.29和CVP=8.76×IVC-min+2.20，IVCmax、IVCmin、dIVC与CVP、CO、ScvO2呈显著正相关(P＜0.01)，与Pcv-aCO2呈显著负相关(P＜0.01)。见表2。

2.3 下腔静脉直径预测CVP升高的价值 本研究中以CVP升高2cmH2O和5cmH2O评价下腔静脉直径预测的价值，预测CVP升高2cmH2O，IVCmax的灵敏度为72.50%，特异性为66.67%，IVCmin的灵敏度为82.35%，特异性为72.22%，dIVC的灵敏度为93.75%，特异性为85.00%。预测CVP升高5cmH2O，IVCmax灵敏度为71.43%，特异性为66.67%，IVCmin灵敏度为76.19%，特异性为83.87%，dIVC灵敏度为86.36%，特异性为93.33%。见表3。

表2 下腔静脉直径与CVP、CO、ScvO2和Pcv-aCO2的相关性

表3 下腔静脉直径预测CVP升高的价值

3 讨论

对需要容量复苏的重症患者，CVP、PICCO、PAC可有效监测患者血流动力学，但一方面这些监测为有创性监测，另一方面部分环境或条件导致不能及时建立动、静脉通道会影响监测，医生常凭临床经验对患者进行救治，寻找简单、无偿的监测患者血流动力学的指标将有助于指导重症患者的临床救治。下腔静脉直径与右心功能呈高度相关性，且下腔静脉直径受到容量丢失所致动脉收缩代偿机制的影响较小，对容量的判断可靠性高，指导容量复苏有重要的临床意义，近年来，床边超声探测IVCD已经成为无创化判定重症患者血容量研究热点［3-5］。但目前对IVCD与CVP、CO及血气分析的相关性研究较少。

本研究中，对重症患者IVCD与血容量相关指标的相关性进行了研究，研究中所有患者均排除三尖瓣狭窄、心功能不全、严重心律失常、严重心力衰竭和门脉高压等患者，确保补液试验时血容量变化是影响IVCD与CVP等指标的主要因素。IVCD受呼吸影响较大，一般情况下，吸气时胸腔压力下降，回心血量增加，IVCD减少，呼气时胸腔压力升高，回心血量减少，IVCD增大［6-8］，因此本研究中，对吸气末和呼气末指标进行测量，测量患者的最大下腔静脉直径和最小下腔静脉直径，并对IVCmax、IVCmin和dIVC与相关监测指标的相关性进行研究。结果显示，IVCmax、IVCmin和dIVC对CVP、CO、ScvO2和Pcv-aCO2均有很好的相关性，dIVC的相关系数绝对值均高于IVCmin和IVCmax，说明dIVC与CVP、CO、ScvO2和Pcv-aCO2等血气动力监测指标相关性更高。根据有关研究中CVP导向的容量负荷试验的报道［1］，研究采用补液试验后，CVP改变幅度＜2cmH2O为可以重复大量补液的指征，CVP改变幅度＞5cmH2O为不能继续补液的指征，评价了IVCD预测CVP改变幅度=2cmH2O和5cmH2O的临床价值。结果显示，IVCmax预测的界值分别为1.39cm和1.54cm，IVCmin预测的界值分别为1.52cm和1.38cm，dIVC预测的临界值分别为0.36和0.28，dIVC预测的灵敏度、特异性、约登指数、AUC均高于IVCmax和IVCmin，说明dIVC对CVP的预测价值更高，与相关性分析结果一致。本研究拟合了IVCmax和IVCmin与CVP的回归方程，临床工作中可通过对下腔静脉IVCD的检测预估CVP的数值，更好地指导临床工作。

综上所述，下腔静脉直径变化与补液试验过程中血流动力学指标有显著相关性，对CVP变化的指征点有良好的预测价值，值得临床推广应用。本研究的局限性主要为病例数纳入较少，尚需要进一步纳入病例来证明结果的准确性。

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R445.1

:Adoi:10.3969/j.issn.1671-332X.2016.12.025

张胜睿 刘 超 朱华勇:赣州市人民医院 江西赣州 341000