都雪朝，薛华丹，何泳蓝，王沄，孙照勇

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院放射科，北京100730

自身免疫性胰腺炎患者血清IgG4水平与腹部受累器官CT形态变化的关系

都雪朝，薛华丹，何泳蓝，王沄，孙照勇

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院放射科，北京100730

目的探讨自身免疫性胰腺炎(autoimmune pancreatitis，AIP)患者血清IgG4水平变化与腹部受累器官CT形态变化的关系。方法回顾性分析19例临床诊断为AIP且相关资料完整患者的血清IgG4水平、胰腺及腹部胰外受累器官CT形态变化，并分别根据其变化趋势将患者区分为好转与无好转，用Fisher确切概率法分析血清IgG4水平变化趋势、胰腺形态变化趋势与腹部胰外受累器官形态变化趋势三者之间的一致性。结果血清IgG4水平变化与胰腺形态变化趋势一致者13例，不一致者6例，一致性检验P=0.169;血清IgG4水平变化与腹部胰外受累器官形态变化趋势一致者15例，不一致者4例，一致性检验P=0.013;胰腺与腹部胰外受累器官形态变化趋势一致者15例，不一致者4例，一致性检验P=0.020。结论血清IgG4水平与腹部胰外受累器官形态变化趋势、胰腺与腹部胰外受累器官形态变化趋势一致性较好，血清IgG4水平与胰腺形态变化趋势一致性差。

自身免疫性胰腺炎;计算机断层扫描术;IgG4

Med J PUMCH，2016，7(1):28－32

IgG4相关硬化性疾病(IgG4-related sclerosing disease，ISD)是一种多器官受累、以血清IgG4水平升高、组织IgG4阳性浆细胞浸润为特点的淋巴浆细胞疾病，主要表现为自身免疫性胰腺炎(autoimmune pancreatitis，AIP)、硬化性胆管炎、硬化性涎腺炎、腹膜后纤维化和淋巴结病等［1］，其中，胰腺为ISD最易受累的器官［2］。AIP是一种特殊类型的慢性胰腺炎，其发病约占慢性胰腺炎的2.0%～4.0%［3-5］。血清学上，IgG4水平增高是AIP的主要特征;病理学上，该病主要表现为IgG4阳性浆细胞浸润、纤维化及闭塞性静脉炎;形态学上，胰腺表现为实质弥漫性或局限性肿大，伴周围低密度囊性影以及胰管不规则狭窄，增强扫描呈延迟强化。约60%的AIP患者可同时合并其他IgG4相关硬化性疾病，如硬化性胆管炎、腹膜后纤维化、涎腺炎、肾小管间质性肾炎以及间质性肺炎等［6］，这些胰外病灶可与胰腺病灶同时出现，但多数早于或晚于胰腺病灶出现。研究表明，经类固醇激素治疗后胰腺和腹部胰外受累器官形态多同时好转［7］。尽管人们对AIP的认识与日俱增，但鲜有研究将上胰腺等腹部受累器官的CT形态变化与血清IgG4水平变化相结合进行分析。

本研究回顾性分析19例临床诊断为AIP患者的腹部CT表现，并将腹部受累器官CT形态变化与血清IgG4水平变化进行对比分析，以探讨AIP患者血清IgG4水平与腹部受累器官形态变化的关系。

资料和方法

临床资料

回顾性收集2008年1月至2013年11月于北京协和医院就诊并符合AIP诊断标准的患者资料，患者入选标准:(1)期间有2次或2次以上时间间隔大于1周的腹部CT检查;(2)期间有2次或2次以上血清IgG4水平检测;(3)至少有2次腹部CT检查和血清IgG4水平检测是同时进行的(时间间隔在1周以内)。

AIP的诊断采用2006年日本胰腺协会的诊断标准:(1)影像学上主胰管弥漫性或局限性狭窄，胰腺局限性或弥漫性肿大;(2)血清γ球蛋白、IgG或IgG4水平升高，或存在自身抗体，如类风湿因子; (3)胰腺小叶间纤维化，胰管周围丰富的淋巴浆细胞浸润，偶伴胰腺内淋巴滤泡。在排除恶性病变的情况下，(1)+(2)或(1)+(3)即可诊断。关于诊断标准(2)，本研究采用血清IgG4水平，由于日本胰腺协会未明确给出IgG4升高的阈值，本研究中定义IgG4水平超过1400 mg/L为升高。

CT扫描方案

检查设备包括64层螺旋CT(Siemens Somatom Sensation 64，Forchheim，Germany)和64排双源螺旋CT (Siemens Somatom Definition Flash，Forchheim，Germany)。所有患者均行腹部平扫加增强扫描。检查前禁食至少6～8 h，扫描范围自膈顶至髂嵴上缘。64层螺旋CT的扫描参数:管电压120 kV，管电流160 mA，准直24 mm×1.2 mm，管球旋转时间0.5 s，螺距1.0，扫描时间5 s，视野(field of view，FOV)347 mm;64排双源螺旋CT的扫描参数:管电压120 kV，管电流110 mA，准直32 mm×1.2 mm，管球旋转时间0.5 s，螺距0.9，扫描时间4 s，FOV 323 mm。增强扫描均采用CT单筒高压注射器经肘前静脉团注非离子碘对比剂碘普罗胺300 mgI/ml(Utravist，Bayer Schering Healthcare，Germany)80～90 ml，注射速度为2～3 ml/s，64层螺旋CT自注对比剂后35、60和260 s分别行动脉期、静脉期及延迟期扫描，重建图像层厚7 mm，层间隔7 mm，Kernal值B25f;64排双源螺旋CT自注对比剂后35、60和210 s分别行动脉期、静脉期及延迟期扫描，重建图像层厚7 mm，层间隔7 mm，Kernal值B30f。

腹部受累器官CT图像分析

腹部受累器官的形态学表现由2名分别具有5年和12年影像学工作经验的放射科医师在PACS工作站(picture archiving and communication system，FUJIFILM，China)上观察得出并记录，包括胰腺病灶大小，病灶强化程度，胰腺边缘是否清晰，有无低密度包壳，胰管有无狭窄;肾脏有无低密度影;胆囊及胆管壁有无增厚及异常强化，胆管有无狭窄;胰腺周围血管有无狭窄;胰腺周围、腹膜后有无淋巴结肿大。各脏器受累的诊断标准包括:(1)胰腺:胰腺弥漫性或局限性肿大，小叶间隔消失，病灶强化程度减低伴延迟强化，胰腺边缘模糊伴低密度包壳，胰管不规则狭窄; (2)肾脏:肾实质内片状低密度影;(3)胆道系统:胆囊及胆管壁增厚伴强化，胆管不规则狭窄;(4)胰周血管:胰腺周围血管受包绕、管腔狭窄或闭塞; (5)淋巴结:胰腺周围或腹膜后淋巴结肿大。对同一患者的2次或多次腹部CT图像进行比较，包括胰腺病灶体积、强化程度的变化，胰腺边缘较前清晰或更加模糊，低密度包壳、胰管狭窄程度减轻或加重;肾脏低密度病灶减小、减少或增大、增多;胆囊及胆管壁增厚程度、胆管狭窄程度减轻或加重;胰腺周围血管狭窄程度减轻或加重;胰腺周围、腹膜后淋巴结肿大程度减轻、数目减少或加重、数目增多。阅片医师仅知晓所阅图像是AIP患者的图像，对患者的临床相关情况不知晓。

临床变化趋势判断

记录所有患者的血清IgG4水平，并根据其变化趋势将患者分为IgG4好转和无好转。IgG4好转定义为IgG4水平下降幅度大于等于15%;IgG4无好转定义为IgG4水平上升或无显著变化或下降幅度小于15%。

根据CT图像上胰腺的形态变化，将患者分为胰腺好转和无好转。胰腺好转定义为胰腺病灶减小或消失，强化方式恢复正常，胰腺边缘较前清晰，低密度包壳减轻或消失、胰管狭窄程度减轻或恢复正常;胰腺无好转定义为胰腺病灶体积增大或无显著变化，胰腺边缘较前更加模糊或无显著变化，低密度包壳、胰管狭窄程度加重或无显著变化。

根据CT腹部胰外受累器官的形态学变化，将患者分为胰外器官好转和无好转。胰外器官好转定义为至少有以下改变之一且各受累器官病灶均无加重: (1)受累器官数目减少;(2)肾脏低密度病灶减小或消失;(3)胆囊及胆管壁增厚程度、胆管狭窄程度减轻或恢复正常;(4)胰腺周围血管狭窄程度减轻或恢复正常;(5)胰腺周围、腹膜后淋巴结肿大程度减轻或数目减少。胰外器官无好转定义为受累器官数目及异常所见均无明显改变或受累器官数目增多或出现受累器官形态学改变加重。各受累器官形态学加重指:(1)肾脏:肾脏低密度病灶增大、增多;(2)胆道系统:胆囊及胆管壁增厚程度、胆管狭窄程度加重;(3)胰周血管:胰腺周围血管狭窄程度加重;(4)淋巴结:胰腺周围、腹膜后肿大淋巴结增多和/或增大。

统计学处理

应用SAS 7.0统计软件，采用Fisher确切概率法分析评价胰腺、腹部胰外受累器官形态变化与血清IgG4水平变化趋势之间的一致性，以P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

一般情况

研究期间于本院就诊并符合AIP诊断标准的患者共159例，符合入选标准者19例。其中男性16例(84.2%)，女性3例(15.8%)，男女比例为5.3∶1，年龄范围37～82岁，平均年龄(58.21±12.15)岁;随访时间为2～20个月，中位随访时间352 d。无死亡病例，1例患者曾于外院误诊为胰腺癌进行过胰体尾切除术。19例患者的IgG4水平为310～785 900 mg/L，中位IgG4水平3590 mg/L，其中17例(89.5%)IgG4水平高于正常值上限。

CT图像表现

19例患者在确诊AIP时，胰腺呈弥漫性腊肠样肿大者12例(63.2%)，局限性肿大者7例(36.8%) (其中胰头肿大者4例，胰体尾肿大者3例)。胆道系统受累者17例(89.5%)，肾脏受累者4例(21.1%)，胰周血管受累者11例(57.9%)，腹部淋巴结受累者12例(63.2%)。所有患者均有胰外器官受累，平均受累器官数目为3.21个，其中受累器官数目为2个者5例，受累器官数目为3个者6例，受累器官数目为4个者7例，受累器官数目为5个者1例。

腹部受累器官与血清IgG4水平变化趋势及其一致性

血清IgG4水平好转者7例，无好转者12例;患者胰腺形态好转者9例，无好转者10例;腹部胰外受累器官形态好转者11例，无好转者8例;其中5例血清IgG4水平、胰腺形态及胰外受累器官形态均好转(图1)。本组患者中未出现胰外各受累器官病灶变化趋势相反者。

血清IgG4水平、胰腺形态与胰外受累器官形态变化趋势三者间的一致性见表1，典型病例CT表现见图2～5。Fisher双侧检验分析发现:腹部胰外受累器官形态与血清IgG4水平变化趋势间具有较好的一致性(P=0.013)，胰腺与腹部胰外受累器官形态变化趋势间具有较好的一致性(P=0.020);胰腺形态变化与血清IgG4水平变化趋势间一致性差(P=0.169)。

图1 自身免疫性胰腺炎患者中胰腺形态、血清IgG4水平、腹部胰外受累器官形态好转者

表1 自身免疫性胰腺炎患者受累器官形态变化与IgG4水平变化趋势的一致性(例)

图246 岁女性自身免疫性胰腺炎患者CT图像A.确诊自身免疫性胰腺炎时胰腺肿胀，伴低密度包壳，血清IgG4水平为5930 mg/L;B.13个月后，胰腺肿胀程度减轻，周围低密度包壳消失，血清IgG4水平为1260 mg/L，IgG4水平变化与胰腺形态变化趋势一致

图369 岁男性自身免疫性胰腺炎患者CT图像A.确诊自身免疫性胰腺炎时胰腺肿胀，伴低密度包壳，血清IgG4水平为20 600 mg/L;B.2个月后，胰腺形态恢复正常，周围低密度包壳消失，血清IgG4水平为21 900 mg/L，IgG4水平变化与胰腺形态变化趋势不一致

讨论

本研究中19例患者男女比例为5.3∶1，平均年龄(58.21±12.15)岁，其中17例(89.5%)IgG4水平高于正常值上限，与国内外文献报道结果相似［8-10］，但男女比例与Manfredi等［11］报道结果不一致，其研究结果男女比例为1.6∶1。

图456 岁男性自身免疫性胰腺炎患者CT图像A.确诊自身免疫性胰腺炎时肾脏实质密度均匀，未见明显病灶，血清IgG4水平为2930 mg/L;B.16个月后，肾脏实质内多发片状低密度影，血清IgG4水平为6360 mg/L，IgG4水平变化与胰外受累器官形态变化趋势一致

图548 岁男性自身免疫性胰腺炎患者CT图像A.确诊自身免疫性胰腺炎时胆总管管径约为12 mm，胆管壁增厚伴强化，血清IgG4水平为801 mg/L; B.22个月后，胆总管管径约为9.5 mm，胆管壁未见明显增厚，血清IgG4水平为8140 mg/L，IgG4水平变化与胰外受累器官形态变化趋势不一致

关于AIP的诊断标准，本研究采用日本胰腺协会2006的标准。该标准没有对血清IgG4水平升高程度进行定量限制，但国内外研究多以1300～1400 mg/L作为区分AIP与其他疾病的阈值［6，12-14］，本研究采用1400 mg/L作为诊断IgG4水平升高的阈值。

本研究结果表明，血清IgG4水平与胰腺形态变化趋势一致性较差，但与胰外受累器官的形态变化趋势一致性较好，尤其是血清IgG4水平好转的7例患者均表现为胰外受累器官的好转，说明血清IgG4水平变化可以提示胰外受累器官的形态变化趋势，而不能提示胰腺形态变化的趋势。

血清IgG4水平与腹部受累器官形态变化并不完全一致，可能原因包括:(1)AIP患者的腹部病灶发展多不同步，同一患者部分病灶处于晚期纤维化阶段，病灶形态基本不再变化时，其他病灶可处于活动期，病灶的严重程度仍随IgG4水平变化而变化，甚至当IgG4水平明显增加时，可出现新的受累器官［本研究中1例患者随访过程中IgG4水平明显上升(上升117.06%)，胰腺形态无明显变化，但新见肾脏病灶］;(2)血清IgG4水平易受多种因素影响而波动，不能完全反映患者的疾病状态;(3)当病情有变化时受累器官的形态变化相对缓慢，存在一定的滞后性。

AIP可合并多个器官受累，临床上很难通过评价所有器官的形态变化来评价疾病的状态［15］。目前，临床上尚无判断AIP患者预后的明确标准，笔者建议用以下标准进行判断:(1)患者有临床症状时，以患者的临床症状为主要判断标准，辅以血清IgG4水平变化和腹部受累器官形态变化;(2)无症状者，当血清IgG4水平与腹部诸受累器官形态变化一致时，以两者变化趋势为主要判断标准;(3)无症状者，当血清IgG4水平与腹部诸受累器官形态变化不一致时，病程较短者以腹部受累器官形态变化为准，但当IgG4水平下降而腹部受累器官形态无变化时，需考虑受累器官形态变化的滞后性，可短期内复查腹部CT;病程较长者由于病灶存在纤维化的可能，需以血清IgG4水平变化为准，但应注意IgG4水平的易波动性，可短期内复查血清IgG4。

本组患者中有1例曾在外院误诊为胰腺癌而进行过两次手术。随访过程中，虽IgG4水平已降至正常，但其胰腺残存组织仍明显肿胀，原因可能是其误诊为恶性病变而错过了激素治疗的最佳时期，胰腺病灶已进展到晚期的纤维化阶段。

本文的局限性:首先，虽然本研究回顾了5年的数据，但最终入组病例数仍然较少，这与AIP的诊疗规范进程较为缓慢不无关系，但本研究仍得出一定的初步结论，可进一步扩大样本量进行证实;其次，患者随访时间间隔差异较大，这与临床上对于AIP患者的随诊时间和随诊方法无统一标准有关，致使患者的随诊具有一定的随机性。

随着国内医学界对AIP认识的不断深入，其误诊率有所下降，但临床对其预后因素及预后判断标准仍所知有限，有待进一步研究。本研究表明血清IgG4水平与腹部胰外受累器官形态变化以及胰腺与腹部胰外受累器官形态变化趋势一致性较好，但血清IgG4水平与胰腺形态变化趋势一致性差。希望后续研究进一步探讨关于患者临床表现、IgG4水平以及胰腺乃至全身各受累器官的形态变化三者之间的关系。

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Relationship between Serum IgG4 Level and CT Morphological Changes of Abdominal Organs Involved in Autoimmune Pancreatitis Patients

DU Xue-chao，XUE Hua-dan，HE Yong-lan，WANG Yun，SUN Zhao-yong
Department of Radiology，Peking Union Medical College Hospital，Chinese Academy of Medical Sciences＆Peking Union Medical College，Beijing 100730，China

XUE Hua-danTel:010-69159542，E-mail:bjdanna95@hotmail．com

ObjectiveTo evaluate the relationship between serum IgG4 levels and CT morphological changes of abdominal organs involved in autoimmune pancreatitis(AIP)．MethodsSerum IgG4 levels，pancreas and other involved abdominal extrapancreatic organs'CT morphological changes of 19 clinically diagnosed AIP patients who had complete related information were retrospectively analyzed．The patients were divided into two groups(recovering and non-recovering)according to the above three aspects．Consistency among serum IgG4 levels，morphological changes of the pancreas and morphological changes of involved abdominal extrapancreatic organs was evaluated by Fisher exact test．ResultsIn total，13/19 patients had consistent trend between serum IgG4 level and pancreatic morphological changes(P=0.169);15/19 had consistent trend between serum IgG4 level and morphological changes of involved abdominal extrapancreatic organs(P=0.013);15/19 patients had consistent trend in morphological changes between the pancreas and involved abdominal extrapancreatic organs(P= 0.020)．ConclusionsThe trend of serum IgG4 level and morphological changes of involved abdominal extrapancreatic organs have a good consistency，so do the morphological changes of the pancreas and involved ab-dominal extrapancreatic organs，while the trend of serum IgG4 level appears to have a poor consistency with the morphological changes of the pancreas．

autoimmune pancreatitis;computed tomography;serum IgG4 level

薛华丹电话:010-69159542，E-mail:bjdanna95@hotmail．com

R445.3

A

1674-9081(2016)01-0028-05

10.3969/j.issn.1674-9081.2016.01.006

2015-11-02)