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股骨头坏死治疗进展综述

股骨头坏死是一种严重影响人类健康及生活质量的疾病,是股骨头血液供应破坏而引起软骨下骨变性、坏死，继而造成股骨头塌陷，最终导致髋关节退行性破坏性改变，是股骨头的血液供应阻断所造成的最终结果。1925年Haenisch首次报道此症，20世纪60年代以前，文献关于本病的描述较少，至70年代，已有大量的临床病例，文献中出现本病与其他疾病（如系统性红斑狼疮，肾移植术后）相关的报道。近年来该病的发生率显著增高，并趋向年轻化。

1 非手术治疗

1.1 避免负重

有文献报道[1]0NFH如果不进行早期的治疗，那么症状出现2年以后会有85%的病例发生股骨头塌陷。避免负重有利于股骨头在塌陷前修复坏死的区域。该方法适合0NFH早期。

1.2 药物治疗

Mont[2]收集1960～1993年21个研究中心，819例0NFH非手术治疗的结果，临床成功率为22.7%(182)，X线成功率为26.7%。部分作者报道应用药物治疗0NFH，常用的药物有萘呋胺，长春胺，二氢麦角碱。双仑磷酸盐能防止股骨头坏死塌陷。萘呋胺有扩血管和减低髓内压力的作用，国内有作者报道应用丹参等药物治疗0NFH，但疗效有待进一步观察。中医中药可以改善症状，但对防止塌陷尚难定论。

1.3 点刺激疗法

实验发现点刺激可促进骨发生及死骨的再血管化。国外已有很多医疗机构应用此疗法治疗0NFH。常用有三种方法，非侵袭性的电磁刺激，局部的侵袭性电磁刺激，股骨头减压后电容器刺激。Schaden[3]等报道应用电刺激治疗0NFH Ficat分期II、III期，效果优者占68%，电刺激可延缓股骨头塌陷过程，但仍需更长时间的随访。

1.4 冲击波疗法

经实验及临床证实体外冲击波能刺激血管再生,诱导骨生长,改变组织结构及重建骨骼。尽管体外冲击波治疗股骨头缺血性坏死的具体机制目前尚不明确，但是不少学者已经将其运用于临床治疗。ludwing等[4]将冲击波用于治疗22例股骨头缺血性坏死，经随访症状均明显改善。

1.5 其它疗法

高压氧（HBO）能提高氧代谢，改善缺血部位的血液循环，对全身各组织的缺血性病变都有独特的疗效。众多研究表明HBO结合其它手术或非手术是治疗早期0NFH最佳选择之一。介入治疗对FicatI、II期的患者有较满意的疗效，但远期疗效，药物和剂量的选择，以及药物的副作用有待进一步研究[5]。近年来，干细胞工程技术的兴起和发展为干细胞治疗股骨头缺血性坏死提供了理论基础依据。

2 手术治疗

2.1 股骨头减压

股骨头减压术理论上可降低骨内压力，促进血管化，防止缺血和进行性骨破坏，曾被广泛应用于股骨头缺血性坏死的治疗。但文献报告的髓芯减压术对股骨头缺血性坏死的疗效相差很远，单纯的髓芯减压术已逐渐被取代，但这一方法具有创伤轻，适应证选择适宜，可获得较佳效果，患者愿意接受，有一定疗效，而且操作简单，即使手术失败也不会增加其他手术的复杂性等优点，所以至今仍在沿用，许多学者仍致力于这一方法的改良工作，特别是髓芯减压复合植入物增加支撑力和改善成骨能力的临床研究越来越受到重视。

钽金属具有优异的生物兼容性和力学特性。通过特殊加工工艺制成的骨小梁钽金属有80%的孔隙率，其蜂窝状结构类似于人体的骨小梁，并且具有和人体骨质相同的弹性模Pederson等[6]分析了钽棒治疗股骨头坏死三维有限元特点，认为植入钽棒不会形成应力遮挡，可对股骨头提供结构性支撑。同时Bobyn[7]等的动物试验研究证实，钽棒内部的蜂窝状构造便于骨组织修复和成骨细胞快速、牢靠的长入，4周后软组织长入即可达lcm。Zimmer公司的骨小梁重建一AVN钽棒是针对早期0NFH开发的一种植入物，先后在欧洲和加拿大应用于临床，2005年获得美国FDA认证，2008年在中国上市后，作为一种新的保髋手术选择在昆明市中医医院开展。

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2.2 截骨

截骨的目的是改变股骨头的负重面，使股骨头的承重面以正常骨替代坏死骨。同时有人认为截骨还可降低静脉压力，从而降低股骨头随内压。截骨术由于手术操作技术难度大、临床效果差别较大，以及远期失败后增加人工关节置换难度而未被广泛应用，截骨术由内翻、外翻成角截骨和转子间旋转截骨两大类[8]。

2.3 植骨

Phemister，Bonfiglio等作者早年报道股骨头减压后应用植骨的方法充填骨缺损区，植骨可取自体的髋骨、腓骨和胫骨。关于植骨后的愈合率，各作者报道不一。Ganz等首次采用股骨颈开窗置入自体骨松质结合截骨。Merle等股骨头开窗植骨治疗0NFH，随访3年，效果优良。Meyer等报道采用软骨骨移植治疗III期、IV期0NFH患者，有效率达74%，一些研究者以细胞因子结合植骨治疗0NFH，还有点刺激以促进骨折的早日愈合或提高愈合率。针对植骨后出现植骨不愈合或植骨坏死，一些作者开始尝试应用带血管的骨移植治疗0NFH。供骨通常是髂骨、腓骨或股骨头大转子。方法通常是带血管蒂的髂骨或大转子骨瓣直接移植，也可以是带血管蒂的腓骨游离移植。关于植骨治疗0NFH适用于何期病变，目前意见还不统一，有报道应用于II、III期。关于疗效，有待大样本总结和长期的随访，J udet等介绍了一种带血管腓骨游离移植的方法，在股骨头开窗，将软骨-骨瓣掀起，同时在股骨颈前方开窗，把带血管蒂的腓骨由股骨头开窗置入，周围以骨松质填塞，缝合股骨头的软骨-骨瓣，将腓骨的血管蒂从股骨颈前方的开窗处引出与知名血管吻合。J udet等用该方法治疗68髋，平均随访18年，疗效良好者占56%，他推荐该方法适用于年龄小于40岁，病变为II期和III期的患者，Eisenschenk等应用带旋髂深血管的髂骨瓣移植治疗0NFH，平均随访5年，采用Harris评分，优秀和良好占86.6%。Dean等回顾分析了50例0NFH患者，采用游离的吻合血管的腓骨移植，平均随访41.3年，7例行全髋关节置换，1例行关节融合，其余患者Harris评分由术前的55.3增加到术后的90.2。钟刚等对非关节置换术治疗股骨头缺血性坏死进行Meta分析，认为手术治疗骨移植效果最好，其次是截骨和减压，电刺激治疗有一定疗效。

2.4 关节置换

人工关节置换术可分为全髋关节置换术和半髋关节置换术，半髋关节置换与可分为表面、单极、双极股骨头置换术。适用于FicatⅢ、Ⅳ期，即大面积的骨坏死和严重的关节面塌陷阶段。股骨头缺血性坏死晚期患者因髋关节疼痛、活动受限、股骨头严重塌陷、脱位或继发性骨关节炎，而又不适于做保留股骨头手术者，可考虑行人工关节置换。然罹患股骨头缺血坏死者常常为年轻的患者，造成股骨头缺血性坏死的病因又多种多样，而不问病因所致的股骨头缺血性坏死对人工关节置换使用的寿命不尽相同，加之这些患者在人工关节置换前可能合并骨质疏松、用过或正在用激素类药物、合并有全身红斑性狼疮、Gaucher病、肾功能不全等全身疾病。尽管临床对这类患者劝其减轻体重和活动量，通过提高患者骨骼质量、改进关节置换的手术技术、假体固定技术、假体设计和假体材料等措施，以延长人工关节的使用寿命，但截至目前股骨头缺血性坏死行全髋关节置换总的失败率比骨关节炎高4倍，故在股骨头缺血性坏死患者选择人工关节置换时应特别慎重。在50岁左右的股骨头缺血性坏死选择人工关节置换术可使髋关节获得不痛、稳定而持久的功能，这是其他任何一种类型的髋关节成形术所不能比拟的。

（作者单位：1甘肃省中医院；2嘉峪关市第一人民医院；3甘肃省卫生职业学院）

[1]董天华，唐天驷，朱国梁，等.股骨颈骨折后股骨头坏死塌陷的临床观察［J］.中华骨科杂志，1991，11：5.

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[5]江华，肖增明.股骨头缺血性坏死的非手术治疗研究进展．实用临床医学[J]，2006，7(5)：157-158．

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[8]康鹏德，裴福兴.股骨头坏死的外科治疗．中国骨与关节外科[J]，2008，1(2)：150-151．