徐敬轩，栾新平

（新疆医科大学第二附属医院，新疆 乌鲁木齐 830028）

前列地尔联合尼莫地平防治动脉瘤性蛛网膜下腔出血致脑血管痉挛28例

徐敬轩，栾新平

（新疆医科大学第二附属医院，新疆 乌鲁木齐 830028）

目的 观察前列地尔联合尼莫地平对动脉瘤性蛛网膜下腔出血所致脑血管痉挛的疗效。方法 将56例患者随机分为观察组（前列地尔联合尼莫地平）和对照组（尼莫地平），记录术后平均血压水平，监测7，14 d大脑中相关指标，随访 6个月，应用 Rankin评分评价预后。结果 术后平均收缩压水平，对照组明显低于观察组（P＜0．05）；术后14 d显示观察组平均动脉血流速度(MCAVm)及 Lindigarrd指数明显低于对照组（P＜0．05）；术后 7 d MCAVm及 Lindigarrd指数差异无统计学意义（P＞0．05），两组患者预后Rankin评分比较，差异有统计学意义（P＜0．05）。结论 联合用药可更好地防治脑血管痉挛的发生，预防术后严重并发症的发生，改善患者预后。

前列地尔；尼莫地平；蛛网膜下腔出血；脑血管痉挛；预后

脑血管痉挛是颅内动脉瘤破裂致蛛网膜下腔出血 （SAH）的主要并发症之一，据统计，SAH后引起脑血管痉挛的患者早期死亡率很高，是动脉瘤破裂出血致死、致残的主要原因[1]。如不有效控制，约25%的患者死于出血后24 h以内，另有40%～60%的患者于30 d内死亡[2]。目前临床防治脑血管痉挛主要措施为术中罂粟碱应用、术后3H疗法及围手术期尼莫地平应用等，均有一定疗效。笔者对收治的56例动脉瘤破裂致蛛网膜下腔出血的患者分别采用尼莫地平联合前列地尔或单用防治脑血管痉挛，并对比疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料

选取2014年1月至2015年6月我院收治的动脉瘤破裂致蛛网膜下腔出血患者56例，经头颅CT证实SAH，其中前交通动脉瘤20例，后交通动脉瘤15例，中动脉动脉瘤 19例，眼动脉动脉瘤2例。排除入院时Hunt－Hess分级为Ⅳ～Ⅴ级；全身情况极差无法耐受手术者。随机分为观察组和对照组，各28例。治疗组中，男 16例，女 12例；年龄 47～76岁，平均(62．10± 10．52)岁。对照组中，男18例，女10例；年龄42～75岁，平均(60．20±11．36)岁。两组患者一般资料、Hunt－Hess分级、FISH分级无统计学差异(P＞0．05)，具可比性。

1．2 方法

两组患者均在发病72 h内实施经颅动脉瘤夹闭术，术中给予罂粟碱灌洗术区，术后采用3H疗法。观察组术后给予5%葡萄糖注射液50 mL＋前列地尔干乳剂（商品名优帝尔，重庆药友制药有限责任公司，批号为15011510，规格为每支10 μg）30 μg静脉泵入，同时给予尼莫地平（商品名尼膜同，拜耳医药医药保健有限公司，批号为BXGLDC1，规格为每支10 mg）10 mg静脉泵入，8 h 1次。对照组仅给予尼莫地平10 mg静脉泵入，8 h 1次。两组均治疗14 d。

1．3 观察指标与疗效判定标准

术后监测并记录患者每日血压变化情况；使用经颅多普勒超声（TCD）分别于术后7，14 d监测患者双侧大脑中动脉平均血流速度（MCAVm），通过将大脑中动脉起始段的血流速度与颈内动脉颅外段相比，计算Lindigarrd指数，当MCAVm＞120 cm／s且Lindigarrd指数＞3时提示脑血管痉挛发生。术后随访 6个月，以Rankin评分作为标准[3]：0分为无症状；1分为轻微症状，但不影响生活方式；2分为轻度功能障碍，生活方式稍受限，但能自理生活；3分为中度功能障碍，生活方式明显受限，不能完全独立生活；4分为中至重度功能障碍，不能独立生活，但不需经常有人照料；5分为严重功能障碍，完全不能独立生活；6分为死亡。

1．4 统计学处理

采用SPSS 16．0统计软件处理。计数资料比较采用卡方检验；计量资料以s表示，采用 t检验。P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

结果见表1和表2。

表1 两组患者术后血压水平、MCAVm及Lindigarrd指数比较(s，n＝28)

表1 两组患者术后血压水平、MCAVm及Lindigarrd指数比较(s，n＝28)

组别 MCAVm（cm／s） Lindigarrd指数观察组对照组t值P值术后收缩压（mm Hg）131．16±11．16 123．37±10．42－7．728 0．000术后7 d 107．47±5．93 110．31±6．48 1．373 0．071术后14 d 99．56±7．13 114．17±7．21－13．364 0．000术后7 d 2．37±0．17 2．31±0．15 1．214 0．067术后14 d 1．61±0．31 1．92±0．21－9．619 0．000

表2 两组患者预后Rankin评分比较[例（%），n＝28]

3 讨论

颅内动脉瘤破裂出血致SAH是常见的出血性脑卒中，而脑血管痉挛是其严重的并发症之一，通常由于血液成分、血管源性血管活性物质及Rho激酶等多种因素协同作用所致[4]，具有较高的致死率和致残率，严重影响预后。在前期治疗过程中，传统治疗方法虽疗效较好，但仍有部分患者因脑血管痉挛遗留严重的神经功能障碍，甚至死亡，需要寻新的、更有效的治疗方法。

尼莫地平是经典防治脑血管痉挛的药物，也是国际上认可的血管痉挛防治药物，在动脉瘤性SAH病例中已得到广泛应用，疗效肯定[5]。尼莫地平通过阻断细胞膜的钙离子通道和调节钙离子水平，抑制血管平滑肌细胞外钙离子内流，从而达到防治脑血管痉挛的作用。研究表明，尼莫地平对大脑的作用能力较强，极易透过血脑屏障，选择性扩张脑部血管，从而改善脑组织血液循环障碍[6]。李景 等[7]的研究表明，尼莫地平可以明显改善动脉瘤性脑血管痉挛引起的缺血状态。在动脉瘤破裂围手术期实用尼莫地平注射液或片剂，对于预防血管痉挛、改善预后疗效肯定，但由于个体差异或机体对药物敏感性等因素，该药物对部分患者疗效较差，围手术期仍有较高的脑血管痉挛发生率，这可能与其可引起血压下降有关。对于动脉瘤术后患者，3H疗法的要求是要维持相对较高的血压水平，从而减少血管痉挛的发生，尤其是部分患者，尼莫地平可使血压下降至较低水平，不得不停用或减少剂量，其使用具有一定的局限性，同时也降低了该药物的治疗作用。前列地尔为包裹在脂微球中的新型载体制剂，药理作用为靶向扩张痉挛血管[8]，主要成分是外源性前列腺素E，也是钙离子通道拮抗剂的一种，主要是通过激活细胞内腺苷酸环化酶，增加环磷酸腺苷水平，达到扩张血管的作用[9]。因其可靶向性、特异地作用于狭窄动脉，具有抑制血栓素A2、保护血管内皮细胞等作用[10]，目前临床主要用于治疗慢性动脉闭塞症、改善心脑及四肢微循环障碍、抑制血管内血栓形成等疾病。研究表明，前列地尔具有明确解除血管痉挛的作用，能特异性地扩张脑血管痉挛所致的管腔狭窄，改善脑组织血供，优势在于对血压基本无明显影响[11]。

本研究结果显示，前列地尔和尼莫地平联合用药，与单纯应用尼莫地平组相比较，在缓解术后脑血管痉挛、预防术后低血压、减少术后神经功能缺失及改善预后等方面均有显著差异，尤其是术后2周左右对脑血管痉挛的防治效果较好，说明联合用药可更好地防治脑血管痉挛的发生，对预防术后严重并发症的发生、改善患者预后具有较大的临床意义。不足之处，虽然两组患者FISH分级无明显差异，但由于出血量、尤其是出血部位等因素对脑血管痉挛发生及严重程度具有较高的相关性，这种差异可能对研究结果有一定的影响；因本组病例数相对较少，还需在今后继续收集相关病例进一步阐述；对于联合应用两种钙离子拮抗剂预防脑血管痉挛的作用机制，如何产生协同作用等，还需设计相关动物实验进一步研究。

[1]卢志刚，刘 芸，易继龙．清开灵注射液对自发性蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛患者SOCS－3、TNF－α和IL－6的影响[J]．中国医院药学杂志，2015，32（2）：141－144．

[2]刘承基，凌 锋．脑脊髓血管外科学[M]．北京:中国科学技术出版社，2013:124－125．

[3]宋炳伟，甄 勇，何 亮．显微夹闭手术时机对高分级动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者预后的影响[J]．中国脑血管病杂志，2012，12（7）：352－355．

[4]王青松，李 钢．蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛发病机制的研究新进展[J]．中华神经医学杂志，2013，12(4)：422－425．

[5]于 亮．尼莫地平防治创伤性蛛网膜下腔出血早起脑血管痉挛[J]．中国中西医结合急救杂志，2011，18（3）：185－186．

[6]王国利，甘建辉．尼莫地平治疗高血压性脑出血30例[J]．中国药业，2013，22（9）：61－62．

[7]李景 ，李 雁．尼莫地平防治蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛疗效观察[J]．中国实用神经疾病杂志，2012，15(11):63－64．

[8]胡伟东，刘锦燕．前列地尔联合奥扎格雷钠治疗后循环缺血性眩晕50例[J]．中国药业，2012，21（17）：87－88．

[9]侯郁青，白 宇．前列地尔治疗蛛网膜下腔出血临床疗效观察[J]．世界临床药物，2003，24(3):145－147．

[10]张 亮 ．血塞通联合前列地尔治疗下肢动脉硬化闭塞症35例[J]．中国药业，2014，23（14）：113－114．

[11]万婷玉，王 丹，沈友进，等．前列地尔对于蛛网膜下腔出血患者脑血管痉挛的疗效评价[J]．临床医学工程，2014，21(1): 74－75．

Prostaglandin E1Combined with Nimodipine for Preventing Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage Caused by Cerebral Vasospasm in 28 Cases

Xu Jingxuan,Luan Xinping
(The Second Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University,Wulumiqi,Xinjiang,China 830028)

Objective To observe the efficacy of prostaglandin E1combined with nimodipine for preventing aneurysm al subarachnoid hemorrhage caused by cerebral vasospasm．M ethods 56 patients were randomly divided into observation group(Prostaglandin E1combined with nimodipine)and control group(nimodipine)．The average blood pressure levels,cerebral artery blood flow velocity and other indicators at postoperative 7 and 14 d were recorded．Those cases were followed up for 6 months by using Rankin score evaluation of prognosis．Results Postoperative average systolic blood pressure levels of the control group was significantly lower than the observation group(P＜0．05);MCAVm and Lindigarrd indexes of the observation group was obviously lower than the control group at postoperative 14 d(P＜0．05);at postoperative 7 d,there was no statistically significant difference in the Lindigarrd indexes of the two groups(P＞0．05);the Rankin scores of the two groups had statistically significant differences(P＜0．05)．Conclusion The drug combination can better prevent cerebral vasospasm,as well as the occurrence of postoperative complications and improve the prognosis of patients．

prostaglandin E1;nimodipine;SAH;cerebral vasospasm;prognosis

R969．4；R972

A

1006－4931(2016)03－0121－03

徐敬轩（1980－），男，硕士研究生，主治医师，主要从事脑血管病的研究工作，（电子信箱）624359628＠qq．com；栾新平（1958－），男，硕士研究生，主任医师，教授，博士研究生导师，研究方向为脑血管病，本文通讯作者，（电子信箱）luanxinping4324177＠163．com。

2015－06－17；

2015－09－07)